医保DRG/DIP改革对医疗市场发展的影响分析

作者/李涛（医院管理教授）

文章来源/厚立医视野

医保改革对医疗市场发展影响

在全民医保的新医改现实背景下，无论是医保局成立，还是医药集采实施，医保改革必然对医药服务供给乃至整个医疗产业发展有着相当大的影响。医保支付改革牵动行业格局，DRG/DIP支付落地实施，对医疗市场发展的影响巨大，主要体现在如下方面：

加剧医院的内卷化

DRG/DIP支付会加剧医院对优质病源的争夺，因为优质病源意味着利润。优质病源指的是自费病人和部分医保病人。自费病人完全自费，医院只要做好成本管理，就可业务结余。部分医保病人，如没有合并症的日间手术病例、单纯的介入手术病例等，手术难度相对低，诊断单一，药耗少，而且住院天数短，效率高，这些病例虽然不能增加CMI点值，但由于成本相对好控制，业务结余率高，能够为医院带来丰厚的利润。

加快医院的归一化进程

由于大型医院的床位和人员的配置都很高，管理成本居高不下，因此医保支付改革首先影响的是头部大型医院。这些医院如果不重视成本管控，会出现结余大幅下降，日常开销将难以为继的局面。但这些医院具有信息化基础好、设备先进、人员素质相对高等优势，他们容易在第一时间完成高质量发展的转型，提高“抢钱”的能力，在同一医保基金池中获得更多的份额。随着基金池的份额越来越少，接下来就将影响二级医院，但这些医院自身发展基础差，应对改革速度慢，等他们反应过来，基金池中已没有多少可分配的份额，故难以“抢到”优质病例，无论医保结余，还是业务结余多将大量下滑。

新医改最终会影响到所有医院，尤其是中间层级的医院。由于国家要保障基层医疗，就只能牺牲中间层级医院的利益维持基层医院的支付份额。加上国家级区域医疗中心等争夺市场，医疗行业“赢家通吃”的局面将加快形成，中基层医院必然向当地头部医院靠近，要么被收购，要么成为附属，为头部医院提供病源。中间层级医院的命运基本在医改落地的时候就已被注定。

图源：厚立医视野

加快分级诊疗的落地

由于同一病种支付相同额度，按治疗相同病种的成本来算，大医院的人力成本高，不具备优势。因此在新医改下，三级医院将自动放弃不赚钱的一些基层病种，也可以保证CMI点值不受影响。因此，不需要发文件，医保支付改革将作为一个强驱动力，加快分级诊疗的落地。

医疗保险行业的新机遇

医保支付改革之后，医院从医保基金获取的收入必定会减少，医院的收入减少会影响医生奖金的发放，奖金的减少会影响人才的稳留，为可持续发展设置了障碍。因此，医院会寻找更多的基金来增加收入，如医疗商业保险。如果国家放开医疗商业保险市场，对商业保险来说应该是一次历史性机遇。商业保险进入市场，可以解决病人对医疗服务不同层次需求的问题，也会促使医院提供更多优质服务。

另外一方面，由于医疗的复杂性，导致商业保险行业都不愿意涉足全医疗的保险，目前国际流行的三种解决方案。

只提供商业保险的模式：包括美国的大型保险公司，如Blue Shield等的常用的模式。不去深度涉足医疗业务，但采用精算方式，也就是常用的疾病风险预测建模方法，通过算法来解决过渡医疗问题，辅以人工稽查，保证花出去的每一分钱获得最大的收益。这个模式的优势在于简单，基本不与日常业务直接关联；但劣势也非常明显，对医疗资源的浪费没有话语权，难以防范和从根本上解决浪费。

凯撒医疗的模式：这是保险公司深度介入医疗业务的成功案例，凯撒医疗集团先从一家医院开始，前后并购了美国加州的十几家医院。有了话语权才能解决浪费的根源。因此，保险公司采用直接收购医院，彻底改造和标准化各个流程环节，实现了“管理出效益”的成效，最大限度上减少医疗资源的浪费。最后的结果也是达到预期，凯撒医疗集团下的医院都基本实现盈利。

医院自己提供商业保险的模式：由外人来做商业保险，不如自己做，即可以做内部管理的提升，同时也有大量的员工和病人基数。因此，美国的大型医疗集团都先后开设商业保险业务，不但节省了每年员工需要缴纳的大量商保费用，而且自带有的广大的病源基础，加上能够把控内部管理等优势，医院做起保险来可以说是得天独厚的条件，成功几率很大。时机成熟，国内是可以借鉴这个模式的。

促进医院内部效能提升

DRG/DIP支付改革，支付方式从按项目支付变为按同病种定额支付，一定程度限制了医院收入的增长空间。传统的按项目支付，每个病例到保本点后都有利润（见图8），因此做大医院床位数量，意味着丰厚利润。很多医院在解密这把造富钥匙后，掀起了全国医院的大建设运动，便有了全球最大的医院 - 郑大附一的“奇迹”出现。

图源：厚立医视野

图1：传统的医疗业务增量模式

DRG/DIP支付下，每个病例都有一个固定限额，保本点变成了亏损点，超过亏损点，住院时间越长意味着亏损越大（见图9）。因此，在经营的压力下，医院就需要努力采取措施减少无效住院天数、控制成本等措施，延缓亏损点的出现，甚至没有亏损点。

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图2：医保支付改革后的医疗业务减量模式

美国在1983年全面实施DRG支付后，医院效能提升立竿见影，全国医院的平均住院天数下降3天以上，费用增长也得到明显遏制，产生了临床路径、日间手术、“大门诊、小病房”等一系列改革成果的伴随产物，充分验证了医保支付改革的成功，以及可促进医院高质量发展的作用。

推动病种管理模式转变

医疗资源的大部分是诊治过程中的药品和耗材消耗，研究发现不规范的治疗导致的并发症等产生的额外成本是可以通过规范医疗行为来管控和降低的。治疗行为规范观点一经提出，受到了业界和医院的关注和欢迎。

1.临床路径管理

美国DRG支付落地后，医院发现同一种诊断相关分类的病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关，医院只有在所提供服务的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。在这样的背景下，1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC）的护士Karen Zander第一个运用临床路径管理疾病，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，不断发展，逐渐成为即能贯彻质量保证法以及持续质量改进法（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径。

理念非常好，但实际操作的难度却很大，在没有电脑普及的年代，依靠打印出来的纸质管理模式来实现预期效果是非常困难的。本世纪初，电脑普遍应用到医院、医生和护理端口日常工作中，临床路径迎来了发展高峰。美国医院大力推广临床路径，甚至在CMO部门下专门设置小组（Medical Informatics）来制定每个疾病治疗过程中的规范细节，然后对接IT部门将这些规则植入到医生PC端，随时提醒医护人员。笔者也曾参与了所在医疗集团先后好几百个自定义路径（clinical set）的制定。   

临床路径在医院应用过程中，也出现了阻碍其进一步推广应用的问题。由于临床治疗中病人的个体差异和病情的不确定性，能够匹配和进入标准路径治疗的病例很少；与此同时，在医生PC端不断的提醒（Warning）和阻断（Block）让医生非常反感，打扰了正常的治疗过程。直到今日，医疗界也在反省临床路径到底该怎么实施，才能达到更好的效果，即能够帮助医生，又不干扰正常的治疗，还需解决不能入路径的病例的规范化管理问题。但无论如何，临床路径是规范医疗行为的最优方法之一。

2.单病种管理

单病种管理是指某些病情严重、医疗资源消耗巨大的病种为管理单元，通过构建基于病种诊疗全过程的质量控制指标和评价体系进行医疗质量管理，以规范临床诊疗行为、持续改进医疗质量和医疗安全的管理方法。

研究证实，在规范化诊疗中病种的资源消耗可以明显下降。

单病种质量管理相关理念最早起源于80年代初美国提出的疾病诊断相关分类法(Diagnosis Related Groups, DRGs)[1]。2003年起，对急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、膝关节置换术、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术等病种实施单病种质量管理，建立了以循证医学证据为基础的医疗质量核心指标评价系统，主要包括过程指标、结果指标、患者满意度指标及运营效率指标。

单病种虽然占全部疾病病种的数量不多，但资源消耗却非常大，按照二八定律原则，做好这些病种的规范管理，就可以起到抓大放小的作用。为此，由国家卫健委医院管理研究所张振伟教授牵头组织全国上百个临床专家，制定出51个单病种的管理规范，从具体的医疗行为到资源消耗评价都有详细的上报要求。

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医院管理模式转型

按项目支付制下，医院运营可以不关心成本，但在DRG/DIP支付下，成本的增减成为医院盈亏的关键要素，成本管控不好，会导致医院收益减少。新医改下，医院要想不亏损，就要转变运营模式，从传统的业务增量模式变为业财融合的精细化模式。要做好业财融合下的成本管理，首先要分析清楚在新医改下病例的主要成本构成：

1.医疗行为成本

指的是药品耗材的原材料成本。有些医院管理者对这块成本很难理解，因药品耗材已是零加成，怎么还算成本呢？药品耗材即是收入也是成本，从医保局拿回来的补贴算收入，临床诊疗过程中药品耗材的用量高低因人而异，而DRG/DIP医保支付是基于当地的同一病种的费用均值，药耗用量超过均值部分则转化为成本。综合医院的药品耗材费用占总费用的55%以上，药品耗材又与医疗行为相关，因此统一归集为医疗行为成本（注：超过病种均值费用的不一定是过渡医疗行为）。

2.时间效率成本

医疗行业是服务型行业，如果床位被低效率或者无效率占用，或者床位闲置，都不能产生收益，随着时间的流逝，每时每刻都有成本的产生，也即人力成本分摊不出去，这些都统一归集为时间效率成本。目前医院采用的传统工业流水线成本作业法的核算中，时间效率成本约占全部成本的30%，但由于有效和无效的时间价值很难认定，这些成本往往被忽视。

3.资源管理成本

主要是设备折旧、试剂用量管理、科室二级库中非计价物品管理等产生的成本，如设备闲置、过渡使用试剂、或者非计价物品的浪费等导致的成本。资源管理成本的高低与非临床科室，如医技部门的资源管理能力密切相关，各部门资源管理能力低下，资源管理不合理，导致经营成本增加，结余能力降低。

4.管理成本

行政后勤的管理成本，如管理人员越多、行政效率低导致的成本也都会由医院买单，降低收益能力。

分析清楚成本之后，我们来看看新医改对医院管理模式的影响。首先，病种支付将挑战传统的院、科、组的三级管理模式，管理必须要下沉才能“赢得”医改比赛。其次，成本核算的挑战，现有的医院成本管理大多数还是基于科室层面的全成本核算，DRG/DIP病种的成本核算将是每家医院必须重视的财务方法。再次，疾病的标准化和规范化治疗，如加强临床路径的实施等有助于控制成本。最后，业财融合的管理模式，指的是基于成本核算的病种的资源消耗管理，包括规范医疗行为和习惯、提升管理效率和效能等。

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医保支付改革的“副作用”

医保支付改革一定会导致医院的收入减少，收入的减少也必将带来诸多矛盾，同时在利益驱动下，缺斤短两的不端行为也将成为常态，除了常见的编码高靠、推诿病人、成本转移等行为之外，笔者认为还会出现如下的一些非常难解的矛盾和问题。

 三大矛盾

利益的重新分配是在医保、医院和医生之间发生的，因此也就会在三者之间产生矛盾，同时牵连病人。

医患矛盾：医生面临成本控制和绩效管理的压力，在面对风险高和急重症病患的时候，将遭遇是否应该救治的道德困境。如果不尽心救治，患者的生命得不到保障；如果救治，治疗成本又会影响自己这个月的绩效奖金。这种困境如果处理不好，只能让本来已经尖锐的医患矛盾更加尖锐。

医院内部矛盾：新医改下，如何既能够控制费用的增长，又能够实现持续发展对医院来说是一个巨大挑战。当医生收治的病人都是在同一病种的平均值之上的重症患者，医院不能做到公平合理地评价医生的医疗行为，扣除医生绩效奖金，将导致医院内部管理层和医生之间的矛盾加剧。医院管理的不合理会影响医生的诊疗行为，如降低服务质量、让病人提前出院、转移成本、让病患自费买药买耗等，医院内部矛盾最终也将由病人来买单。

医院和医保局之间的矛盾：主要发生在大型医院，尤其是各种层级接受大量转院病人的医疗中心。这些病患不但风险高，而且已经被非规范治疗过，导致医院不得不承担更高的新的诊疗成本。如果医保局不能处理好这类病人的费用问题，将给这些医院正常的医疗秩序带来困境。

医疗不足问题

这将是医院收入减少的常态问题。“价廉物美”是人们的理想期望，除非是颠覆性产品或者服务，一般情况下，价廉是以质量下降或者缺斤短两的折扣行为作为控制成本的代价。因此，如何能够既能控制成本，又能提升医疗效果，让医疗服务具有较高性价比是全球业界、乃至政府需要关注和解决的议题。

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价值医疗：化解矛盾的解决方案

医保支付改革下成本与质量要兼顾平衡，现有的医疗模式难以做到物美价廉，我们必须寻求新的解决思路。美国哈佛大学商学院管理学迈克尔·波特（Michael Porter ）教授提出的价值医疗，被卫生经济学家认为是最高性价比的医疗，它的核心是提升医疗质量和医疗效果和降低医疗费用。价值医疗的内涵正是医院高质量发展的目标，所以可以成为医保支付改革难解矛盾的解决方案。

价值医疗概念的出现不是偶然的，是由美国医疗界的PPS（Pay For Service）体系发展而来，也即按提供的服务来支付的体系。在DRG的控费压力下，医疗质量下降，尤其是医疗不足的问题凸现。DRG支付下，医生的确提供了医疗服务，同时也获得了相应的补贴，但无法评价这些服务是否保证了质量，是否保证了患者安全，是否增加患者额外的负担，是否让患者满意等等服务质量问题。价值医疗的提出是为了弥补医保支付评价不足的问题，业界做了一个衡量医疗价值的公式：

价值 = 以患者中心的一系列医疗效果/整个医疗过程中的全部的医疗开支

在这个公式中，有两个重点：效果和成本。成本容易核算，但效果的定义则比较复杂，目前国际流行的定义包括：治疗的有效率、安全性、效率、成本有效率、病人满意度和体验感、医疗质量、公平性和可及性等八个维度的评价指标，也构成了欧美医院评价医疗服务的主体指标。价值医疗在保障病患利益的同时，也保障了医保基金支付出去的每一分钱能够获得相应的性价比的收益。

价值医疗重构了医疗评价体系，从传统的医疗质量和医疗安全，扩大到治疗的有效率、成本有效率、病人体验感、公平性和可及性等新的评价维度；从传统的围绕医院的管理指标，扩大到以病人为中心的治疗效果，以及治疗成本的有效率。价值医疗进一步强化了“补需方”为主导的市场驱动的医疗服务，让资金提供方 - 医保局和服务接受方 – 病人，均实现了在价值医疗体系中的利益最大化，这将是未来对医保基金使用的主流评价体系。

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