围手术期疲劳发生情况及研究进展

张潇潇李享佳卉 何颖 韩如泉

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100070

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(12):1332-1335.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210914‑00706

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【综述】

疲劳是一种较为普遍且容易被忽视的主观状态，在围手术期更容易出现。围手术期疲劳能够导致患者预后不良，影响患者康复及生活质量。即使不少研究发现围手术期疲劳与患者不良预后相关，其仍是手术后常被低估的问题。作为围手术期管理的主导者，麻醉医师应该重视对围手术期疲劳的早期识别、评估及有效防治，从而减轻疲劳对患者预后及生活质量的影响。

1 疲劳的定义及评估

疲劳是一种较为复杂的主观感觉，患者可有疲乏、劳累、无力等不适症状。19世纪末期，Félix首次描述了疲劳症状。目前，疲劳被认为是过度且持续的精神和（或）身体虚弱或疲乏。疲劳具有一定的主观性，具体诊断标准（慢性疲劳综合征除外）缺乏，不易与劳累、抑郁等情感障碍相区分，诊断较为困难，常常被忽视。

慢性疲劳综合征在世界各地都有发病，成年人的患病率为0.2%~0.4% 。目前主要通过自评或他评量表对疲劳进行量化评估，诊断或评价其严重程度。疲劳的评估量表较多，且这些量表在信度和效度方面差异较大，所以疲劳的诊断和严重程度的评价仍存在一定困难。目前主要采用疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale, FSS）来评估躯体疲劳症状对患者正常活动的影响。FSS更多地关注躯体疲劳而非精神疲劳，只能评价疲劳的严重程度，没有明确阈值，不能评价疲劳症状的等级。疲劳影响量表（Fatigue Impact Scale, FIS）可以同时评估躯体疲劳和精神疲劳情况，但同样缺少阈值和分级。运动和认知功能疲劳量表（Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions, FSMC）可以同时对躯体疲劳及精神疲劳进行多维评估，且FSMC除可以统计疲劳总分、躯体疲劳子量表总分和精神疲劳子量表总分之外，还拥有疲劳诊断的阈值和分级系统。情绪状态简介‑疲劳亚量表（Profile of Mood States‑Fatigue, POMS‑F）测量过去一周的疲劳严重程度，主要用于卒中患者的疲劳评估。除了这些量表以外，还可以使用日记来获得疲劳症状的每日节律。患者可以个体化地记录症状的持续时间、程度及发生频率。

2 疲劳可能的发生机制     

疲劳的发病机制十分复杂，目前尚不明确。一些研究者认为疲劳易感性可能受遗传因素影响，尤其是在单核苷酸多态性（single‑nucleotide polymorphisms, SNP）相关的基因调控区。免疫和神经递质系统调节通路中的SNP在慢性疲劳综合征、慢性肾衰和其他疾病相关疲劳的病因中起着重要作用。TNF‑α、IL‑1B、IL‑4和IL‑6基因的特异性多态性与疲劳程度升高相关。

一些研究证明，疲劳与免疫系统炎症激活增加有关。对胃腺癌患者IL‑6水平与围手术期疲劳关系的研究发现，患者围手术期血浆IL‑6水平变化与疲劳评分变化呈正相关，靶向IL‑6信号级联或新的疲劳靶向药物可减轻围手术期疲劳。提示疲劳可能与机体炎症反应有关。疲劳是自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、多发性硬化症、1型糖尿病和类风湿关节炎）患者最常见的症状，且已知的在疲劳中起作用的生理过程（包括氧/营养供应、新陈代谢、情绪和嗜睡）都受到炎症的影响。

通常情况下，我们认为周围性疲劳是肌肉损伤造成的，而中枢性疲劳是中枢神经系统不能充分驱动肌肉所造成的。疲劳在很长一段时间与抑郁等精神心理疾病相混淆，直到近几年才逐渐被认识到是一种独立的疾病状态，但不可否认的是他们之间存在很多相似之处。众所周知，抑郁的发病机制与单胺类生物学递质（多巴胺、5‑羟色胺和去甲肾上腺素）相关，于是越来越多的临床医师将目光放在这些生物学递质上。对啮齿动物的研究表明，运动能增加不同脑区几种神经递质的释放，当视前区和下丘脑前部的多巴胺能内流增加，干扰体温调节时，就可以控制疲劳的发生。然而对人类的研究表明，5‑羟色胺、多巴胺和疲劳之间的关系是矛盾的。由于5‑羟色胺能系统和多巴胺能系统相互作用，分析5‑羟色胺与多巴胺比值与疲劳的关系，似乎比仅分析单个递质更科学。

3 围手术期疲劳的危险因素

围手术期疲劳是十分常见的临床症状，随着学者们对其重视程度的加深，针对疲劳的研究也越来越多。Christensen和Kehlet等认为，术后疲劳与手术创伤程度相关，但与全身麻醉、手术时间、术前营养状况、年龄或性别无关。此外，他们认为术后肌力和耐力下降与术后疲劳有关，而心理因素则不太重要。这一发现提示，术后疲劳可能是由内分泌代谢对手术的反应引起。Xu等则认为高龄、受教育程度高、低收入、晚期癌症、低蛋白血症、术前焦虑或抑郁是围手术期疲劳的危险因素。疲劳是弥漫性胶质瘤患者围手术期的常见症状，发生术后并发症的患者更容易产生术后疲劳症状，同时围手术期疲劳还与胶质瘤患者病理分级相关，低级别胶质瘤患者更容易发生术后疲劳。在一项对肺癌患者的研究中发现，术前疲劳与呼吸急促、咳嗽、抑郁、焦虑、睡眠障碍、疼痛等因素有关，气短、咳嗽、抑郁和睡眠障碍与术后疲劳相关。Azizoddin等则认为疲劳与睡眠无相关性，但抑郁、压力和疼痛与之相关。由此可见，对于围手术期疲劳的危险因素，既往的研究结论之间存在相互矛盾。

近年来越来越多的麻醉医师开始关注麻醉药物与围手术期疲劳的关系。一项随机、开放、多中心研究的二次分析提示，相较于全身麻醉，椎管内麻醉减少了术后阿片类药物用量，使患者腹痛、嗜睡和疲劳的发生频率明显降低且强度较低。陈耀等的研究认为，使用小剂量氯胺酮可以降低妇科腔镜手术患者术后3 d疲劳的发生率，且具有良好的镇静、镇痛作用。一些研究表明，阿片类药物可能引起不同于麻醉和镇痛药物残留镇静作用的疲劳。Shi等研究发现，应用右美托咪定全麻的乳腺癌根治术患者，围手术期疲劳严重程度评分较低。丙泊酚和地氟醚是目前临床上使用最广泛的两种麻醉药物，通常认为丙泊酚属于快代谢类药物，在体内代谢清除较快，不会引起术后疲劳。然而有研究表明，与应用地氟醚比较，应用丙泊酚的腹腔镜胆囊切除术患者术后1周疲劳发生例数更多。而另一项研究表明，应用丙泊酚、硫喷妥钠和地氟醚对于择期腹腔镜胆囊切除术术后疲劳的影响是相似的。

4 围手术期疲劳对预后的影响     

疲劳在手术后人群中更为普遍。虽然目前对围手术期疲劳的定义和诊断标准仍存在争议，其发病机制仍不明确，但公认的是围手术期疲劳能够导致患者预后不良。疲劳通过影响患者术后的主动活动而阻碍其术后恢复，从而损害肌肉功能，增加严重并发症（包括肺炎和深静脉血栓形成）发生的可能性。疲劳及其相关后遗症（往往被认为是手术的并发症）虽然很少危及生命，但其累积效应会大大降低患者的生活质量，延长住院时间。疲劳是导致全球社会负担增加的原因之一，并且可能致残，使个人生活质量和生产力降低。有研究表明，术后疲劳是胃肠道肿瘤手术后常见的并发症，对患者的生活质量产生不良影响。老年人结直肠癌的发病率高，术前疲劳可能引起术后功能恢复不良，造成一些老年人出现并发症和住院时间延长的风险增加。对肺癌患者的研究所得出的结论也是相同的。有研究表明，疲劳和疼痛是髋部骨折术后不能达到独立基本活动能力和不能完成理疗最常见的限制因素。此外，疲劳还是慢性疼痛青少年功能转归的重要干预因素，针对疲劳干预可能减少其抑郁症状等有害影响的发生。

随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的提出，麻醉医师越来越重视患者围手术期的管理。既往研究表明，ERAS可减轻腹腔镜胆囊切除术患者焦虑、饥饿、口渴和疲劳，提高围手术期整体舒适度。但目前针对ERAS与围手术期疲劳的相关研究较少，仍需要大样本量多中心的研究进一步证实。麻醉医师应该重视对围手术期疲劳的早期识别、评估及有效防治，从而为患者提供更优的围手术期康复方案，减轻疲劳对预后及生活质量的影响。

5 疲劳的治疗

疲劳的治疗方案需要根据患者的基础疾病、疲劳的可能发病原因及发病机制等综合考虑。同时需要结合不同患者的特点、疲劳的严重程度制定个性化的治疗方案。目前疲劳常见的治疗手段可分为药物性治疗和非药物性治疗。

药物性治疗的相关研究主要针对神经系统疾病患者，而对围手术期疲劳方面的研究较少，且这些研究结果存在一定争议。在单剂量莫达非尼（200 mg）和安慰剂对全麻患者围手术期影响的研究中，莫达非尼能显著减轻患者术后疲劳，改善患者活力。有研究表明，应用类固醇药物、术中严格控制血糖和浅麻醉并不能改善大手术患者的术后疲劳。而另一项研究则认为，全膝关节置换术围手术期联合应用氨甲环酸和地塞米松，可显著降低术后C反应蛋白和IL‑6水平，减轻术后疼痛，改善术后疲劳。

在非药物性治疗方面，体育锻炼、有氧运动及瑜伽可改善肌肉力量、减轻压力、改善疲劳。认知行为治疗或放松治疗也被广泛认为对改善疲劳症状有效。但这些疗法在改善围手术期疲劳方面的应用尚缺乏研究。此外，运用中医技术对术后疲劳患者进行管理，也可以减轻术后疼痛和疲劳程度，提高患者对护理的满意度。总之，对疲劳的治疗并非千篇一律，应为患者选择个性化的治疗方案。

综上所述，疲劳为过度和持续的精神和（或）身体虚弱或疲乏，是一种主观症状且缺乏具体的诊断标准。围手术期疲劳状态往往会影响患者的康复进程，与患者的不良预后密切相关。疲劳的治疗需要结合不同患者的特点、疲劳的严重程度制定个性化的治疗方案。目前针对疲劳的研究仍存在一定争论，还需不断探索以更好地了解、评估疲劳状态，并对其可能的机制及治疗手段进行探讨。

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