妊娠期肾结石疾病的管理：一种实用且循证的方法

怀孕期间疑似肾结石疾病是卫生专业人员难以处理的情况。这部分是由于可以安全应用的诊断和治疗策略的范围更有限。对文献进行了全面审查，以确定证据，以制定实用指南来帮助临床医生。

最近的发现： 超声仍然是推荐的第一线成像选项。复杂的病例，例如疑似感染的阻塞系统，需要紧急减压，例如经皮肾造口术。本文重点介绍了被认为可在怀孕期间安全使用的药物治疗剂。在需要手术干预的情况下，证据支持输尿管镜检查是一种安全的选择，只要感染得到治疗。与留置输尿管支架或肾造口术相比，输尿管镜检查可以明确清除结石，并且在烦人的症状方面负担更小，由于妊娠期结石的高倾向，后者也需要定期更换。多学科方法是安全管理妊娠期疑似肾结石病的基础。

肾结石病 (KSD) 使 1:200 至 1:2000 的妊娠复杂化，是导致急性住院的最常见的非产科原因。在这种情况下，泌尿科医生正在为两人治疗，临床挑战相应增加 ]。考虑到不良甚至致命后遗症（包括早产和流产等）的风险，及时和精确管理的重要性怎么强调都不为过。多达三分之一的病例发生最初的误诊，随后的治疗延误并不少见。

由于多种因素，这种临床情况通常会出现急性和非工作时间，因此可能难以驾驭。这包括诊断成像方面的限制和安全药物疗法的有限概况。此外，用于指导患者护理的证据几乎全部来自低于最佳水平的水平。尽管存在这些局限性，但外科技术和专业知识的不断进步已经为管理途径带来了许多微妙的变化，从而可以相应地改善患者护理。虽然国际指南确实提到了妊娠期 KSD，但通常会对其进行删节并仅限于关键建议 [ 6]. 因此，对于时间紧迫的临床医生来说，找到日常使用的首选资源可能是一个挑战。

流行病学

2020 年，Sohlberg 等人对 140 万女性进行了一项研究。显示 KSD 在所有妊娠中的诊断率为 1% [ 7 ]。此外，多变量分析显示，这些受试者患肾盂肾炎的风险显着增加，自然流产和胎儿早产的风险也增加。最近一项为期 10 年的回顾性研究表明，妊娠糖尿病和先兆子痫的风险在结石形成者中更为常见 ( p  < 0.002) [ 8 ]。此外，这与先前存在的糖尿病、高血压和慢性肾病 (CKD) 无关。国家健康和营养检查调查 (NHNES) 的调查结果强调，先前怀孕会使随后患 KSD 的风险加倍 [ 9]. 与没有 KSD 病史的患者相比，妊娠期间的 KSD 与妊娠后复发率显着升高相关（12.5% 对 0.4%，p  < 0.0001）[ 10 •]。

怀孕期间的解剖学和生理学变化

由于子宫增大，妊娠晚期肾积水发生在右侧和左侧的概率分别高达 90% 和 67%。事实上，它最早可在妊娠第 6 周发生，并持续至分娩后 6 周 。即使不是由 KSD 引起，妊娠期肾积水也会给患者带来痛苦，因此它本身可能是患者急性表现的原因。通常在骨盆边缘下方观察不到扩张，因此低于该水平的阻塞会引起继发于 KSD 的腔内阻塞的怀疑。这种扩张还会增加结石移位和随后阻塞的风险. 在怀孕期间确诊时，结石位于输尿管的可能性是肾脏的两倍 。延长的扩张导致尿液淤滞，这与升高的孕激素水平一起减少输尿管蠕动并促进尿结晶的形成。妊娠期肾小球滤过率 (GFR) 和血浆流量（高达 50%）的增加会进一步加速这种情况，从而导致尿酸、草酸盐和钠的排泄增加 ]。与妊娠相关的其他致石因素包括尿液 pH 值升高和高钙尿症。后者的发生是由于 GFR 增加和胎盘产生 1,25-二羟基胆钙化醇以满足胎儿的需要. 然而，糖蛋白、肾钙素和尿酸盐等结石形成抑制剂的排泄被认为可以补偿上述的结石特性。与一般人群中的草酸钙相比，磷酸钙是最常见的结石成分类型。

Dai等人最近的一项系统性综述得出结论，妊娠期KSD最常见的症状是胁侧疼痛（80–100%）、恶心/呕吐（20–69%）、血尿（不可见：57–94%，可见：15–23%）和发烧/寒战（7–11%）[2]。除此之外，他们的结果证实，诊断通常发生在妊娠中期（38%）和妊娠晚期（48%）。患者也可能因结石事件的产科并发症（如先兆子痫）而住院[。尽管泌尿外科有许多诺模图可预测患者因输尿管结石（如结石）进入急诊科的可能性，但目前没有任何一个诺模图经验证可用于妊娠。患者应接受临床病史和体格检查。应根据需要进行尿液分析并送去进行培养检测。根据需要，应在启动脓毒症方案时进行标准血液检测。所有转诊的怀孕患者都必须接受紧急妇科评估，以确认胎儿的健康状况并排除产科原因引起的疼痛和/或结石事件的产科并发症。N'gamba 等人。报道称，在 82 名因疑似肾绞痛急性转诊的孕妇中，只有 29.3% 经进一步调查后发现有结石。这突出了额外测试可以发挥的重要作用。

成像

超声波（美国）胎儿暴露于辐射是有害的，会造成随机（致癌）和非随机（致畸）后遗症[20]。因此，除非绝对必要，否则应避免。国际指南相应地建议美国作为一线调查[6]。应注意确定以下情况：肾积水、输尿管远端扩张和输尿管喷射。缺乏后者，诊断KSD所致单侧梗阻的敏感性和特异性分别为100%和91%[21]。然而，15%的孕妇可能缺少输尿管喷射，因此建议根据其他诊断结果进行解释[22]。多普勒超声可用于测量肾阻力指数（RI）（峰值收缩速度-舒张末期速度]/峰值收缩速度），这有助于进一步区分泌尿系统扩张的可能原因[23]。妊娠期肾积水不会导致RI升高；然而，由输尿管梗阻引起的梗阻确实存在（敏感性45%，特异性91%）[24,25]。经阴道超声可用于补充腹部超声，尤其是在腹部超声不确定的情况下，并可帮助确定远端输尿管结石[26]。然而，除了身体习惯，操作员依赖性是与US相关的限制因素，妊娠期KSD的敏感性范围为34至92.5%。

要求进行超声检查时，重要的是要强调和详细说明可能不会在一般人群中常规执行的附加信息，例如输尿管射流的存在。同样重要的是要传达患者需要在膀胱充盈的情况下参加此类扫描，因为这可能会被忽视并导致美国的视野不尽如人意。

磁共振成像 （MRI）使用T2加权图像（无静脉造影）的MRI确实可以帮助区分妊娠期生理性和病理性肾积水。虽然核磁共振成像确实存在理论上的风险，如射频脉冲的热效应，但美国放射学会已确定其对所有孕妇都是安全的（1.5 T），诊断梗阻性结石的敏感性和特异性分别为77%和83%[27，28]。这种情况下的 核磁共振成像确实存在缺点，包括可用性更有限，尤其是在下班时间，以及没有清晰的结石信号和延长的采集时间。核磁共振成像无法显示结石，它可能表现为位于扩张的输尿管中的高信号尿液直立柱下方的信号缺陷 [ 29 ]。输尿管的口径可能会在其下部突然切断，而不是在接近膀胱时逐渐变细。这可能伴有肾周水肿和高强度液体 [ 30 ]。核磁共振成像还可以用于可视化引起腹痛的其他原因，例如阑尾炎。已经描述了几种协议，例如用于检测小结石的薄层、快速自旋回波 （FSE）[31]]。另一种选择是半衰期傅里叶单射涡轮自旋回波（HASTE）协议，该协议可在15分钟内完成。

计算机断层扫描（CT）

计算机断层扫描的作用，例如超低剂量 （<1.9 mSv）在妊娠中的作用，已在世界文献中进行了研究 [ 29 ]。虽然这种成像方式已被证明可以产生很高的阳性预测值 (95%)，但胎儿的真正风险在很大程度上仍然未知，得出的结论在很大程度上是假设性的。国际指南确实承认 计算机断层扫描作为这一特殊人群的最后一线成像选择 [ 6 ]。然而，鉴于仍然存在潜在有害后遗症的问题，我们根本不将其纳入我们的诊断途径。这样做的理由是消除对胎儿的任何不必要的风险 [ 30]. 如果要进行CT检查，最重要的避免时间是妊娠第2至15周，此时辐射对胎儿的影响最大。大多数中心没有针对这种临床情况的一套CT方案。这在很大程度上是由于它的稀有性，但同时，这样的协议需要适应母亲的体重等具体情况，而母亲的体重在怀孕过程中会发生变化。患者咨询和参与围绕CT的决策过程也应发生。

Treatment

Conservative

除非患者的病情需要通过插入经皮肾造瘘管或膀胱镜检查和放置输尿管支架进行紧急减压，否则首先采用保守治疗。通过补液、镇痛、止吐和密切观察等期待治疗，23-84% 的病例成功自发结石排出。

镇痛

虽然对乙酰氨基酚在怀孕期间是安全的，但由于动脉导管过早闭合以及过早羊水过少和自然流产的风险，NSAIDs 是禁忌的]。低剂量和短期吗啡，例如硫酸吗啡，被认为对孕妇是安全的；然而，当以较高剂量和长时间服用时，它可能与胎儿麻醉成瘾、子宫内生长迟缓和早产有关。

止吐药

英国皇家妇产科学院 (RCOG) 的指南概述了几种药物，这些药物对胎儿没有不良影响 [ 33 ]。这些药物包括抗组胺药，如环利嗪和异丙嗪，吩噻嗪类药物，如丙氯拉嗪和多巴胺拮抗剂，如多潘立酮和甲氧氯普胺。然而，后者可能与锥体外系副作用有关，因此被推荐为二线药物。这也适用于昂丹司琼，因为关于它在怀孕期间使用的数据更为有限。有用于评估孕妇恶心和呕吐的经过验证的工具，例如妊娠期呕吐唯一量化 (PUQE) 指数 。

抗生素

如果需要使用抗生素，青霉素和头孢菌素是最安全的选择，而红霉素（母体胆汁淤积）、磺胺类药物（神经管缺陷）、呋喃妥因（胎儿贫血）、四环素（骨缺陷）、氯霉素（循环衰竭——“灰婴综合症”） )、氨基糖苷类（胎儿和中枢神经系统毒性）和喹诺酮类（骨缺损）。

α受体阻滞剂

虽然之前的荟萃分析已经得出结论，α 受体阻滞剂可能作为药物排出疗法 (MET) 用于治疗 > 5 毫米的远端输尿管结石，但关于其在现实世界中的使用的争论仍在继续，并且缺乏共识 [ 35 ] . 最近对接受 MET 治疗的孕妇进行的一项回顾性研究显示，与对照组相比，结石排出率没有显着增加 ( p  = 0.18)，也没有减少手术干预的需要。基于这些发现和增加的不良事件风险，MET 不常规用于妊娠期 KSD 的临床实践。

手术治疗

大约 30% 的妊娠 KSD 患者需要某种干预 [ 20 ]。干预方式的最终选择应根据患者个体以及当地的专业知识进行调整。

紧急减压

患有急性肾功能衰竭和/或败血症迹象的患者应通过插入经皮肾造口术 (PCN) 或膀胱镜检查并放置输尿管支架来立即减压。可以使用超声波而不是荧光检查来确认放置。结石的最终处理应在以后进行。

临时措施

传统上，还采用 PCN 或输尿管支架置入术来管理所有在妊娠期间诊断为保守措施失败的症状性 KSD 患者。然而，这是有问题的，因为妊娠期结痂率较高，通常需要每 4 至 6 周更换一次支架 [ 37 ]。PCN 和留置输尿管支架也会对生活质量产生有害影响。在对他们机构中所有患有 KSD 的怀孕患者进行的 15 年回顾性研究中，Rivera 等人。发现 47% 的输尿管支架患者由于支架不耐受需要早期诱导 . 

这加强了在保守措施失败的情况下，确定性结石治疗的优点。然而，我们认识到，根据环境和当地专业知识，这可能是不可能的，可能需要转诊到专家中心。

冲击波碎石术（SWL）虽然有研究表明，SWL在怀孕期间意外分娩，对胎儿没有不良影响，但由于对胎儿的潜在风险，它是禁忌的，不是当前临床实践的一部分]。

Ureteroscopy 

URS 在 20 多年前首次在妊娠背景下被描述，现在代表了妊娠患者实现明确结石清除的首选手术干预 [ 40 ]。大多数中心使用全身麻醉或脊髓麻醉进行 URS；however, local anaesthesia ± sedation has been reported as a safe alternative in appropriately selected cases [ 1 ]. 在妊娠早期避免全身麻醉尤为重要，因为使用挥发性气体有导致形态发生异常的风险 。

Ishii 等人的系统评价。评估了 22 年期间 271 次手术的结果，显示总体无结石率为 85% [ 1 ]。然而，并发症发生率为 16.1%，这强调需要最大限度地关注细节和量身定制的手术护理。随着新一代激光系统的引入，例如具有缩短手术时间等优势的铥光纤激光器 (TFL)，URS 在妊娠中的作用可能会进一步扩大。

经皮肾镜取石术 (PCNL)

虽然有几例成功进行妊娠期 PCNL 的病例报告（迄今为止世界文献中少于 20 例），但它目前不是标准实践的一部分，尤其是因为患者体位困难，例如俯卧，需要全身麻醉和透视 。

其他注意事项

清晰的本地护理途径的作用

如果对患者应入院的专业缺乏指导，例如产科或泌尿科，社区或急诊室可能会出现不必要的延误。因此，建议制定明确的当地指南和规程，以帮助避免这种情况（图 。

结论

管理妊娠期 KSD 患者具有挑战性。它需要泌尿科医生和产科团队之间进行清晰的沟通和密切合作。了解病情并采取循序渐进的方法可以成功解决临床问题。诸如本文概述的管理途径的本地实施可以帮助应对这种复杂的临床情况，并为母亲和未出生的孩子提供安全的结果。

Juliebø-Jones P, Somani BK, Baug S, Beisland C, Ulvik Ø. Management of Kidney Stone Disease in Pregnancy: A Practical and Evidence-Based Approach. Curr Urol Rep. 2022 Nov;23(11):263-270. doi: 10.1007/s11934-022-01112-x. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36197640; PMCID: PMC9732063.

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