合并慢性阻塞性肺疾病高龄患者气道异物取出术的麻醉与围术期管理

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第10期

一、病例介绍

1．病史摘要

(1)一般情况：男性，83岁，以"发现气管内异物6 d"入院。6 d前因"全身无力伴发热10 d"就诊外院，胸部CT示右下叶支气管异物，急诊全麻下行"硬性支气管镜检查"，术中见异物炎性组织包裹，未能完整取出。术后因氧合欠佳行气管插管术，2 d前拔除气管导管。目前无发热，有气促、咳嗽、咳黄白色粘痰，转诊本院。

(2)既往史：高血压20余年，口服缬沙坦80 mg，1次/d，血压130~140/75~85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，HR 65~85次/min。糖尿病10余年，口服阿卡波糖50 mg，3次/d，空腹血糖7~8 mmol/L，餐后血糖9~11 mmol/L。慢性阻塞性肺疾病(COPD)12年，可缓慢上2层楼，无夜间呼吸困难。此次发病后轻体力活动下即感胸闷，无力咳嗽，可闻及痰鸣音，无二便失禁，体重下降约2 kg。

(3)术前诊断：右支气管异物；右下肺阻塞性肺炎并肺不张；Ⅱ型呼吸衰竭？COPD；肺源性心脏病？高血压2级，很高危，NYHA心功能Ⅱ级；2型糖尿病；慢性胆囊炎伴胆囊结石；低蛋白血症；血电解质紊乱(低钾、低钠、低氯血症)。

(4)体格检查：身高172 cm，体重63 kg，BMI 21 kg/m2 ，BP 140/73 mmHg，HR 89次/min，RR 17次/min，体温36.5 ℃，SpO2 94%，FiO2 40%；神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无颈静脉怒张；桶状胸，呼气相延长，右下肺呼吸音微弱，左下肺闻及少许湿性啰音，未见外周水肿，四肢肌力4级，屏气试验21 s。

(5)实验室与辅助检查：血常规：WBC 11.30×109/L，中性粒细胞百分比87.2%，Hb 107 g/L，Hct 38%，PLT 320×109/L；血生化：白蛋白31.2 g，总胆红素36.5 μmol/L，血糖8.12 mmol/L，糖基化血红蛋白6.7%；降钙素原0.234 ng/ml，C反应蛋白105.35 mg/L；血气分析：pH值7.42，PaCO2 59.1 mmHg，PaO2131 mmHg，SpO2 93%，FiO2 40%，氧合指数327 mmHg，HCO3- 37.2 mmol/L，BE 11.8 mmol/L，乳酸0.7 mmol/L；心电图：左室高电压；颅脑CT：轻度脑萎缩，双侧额顶叶、基底节区多发腔梗及缺血灶；心脏彩超：EF 61.4%，E/A 1.27，估测肺动脉收缩压32 mmHg；胸部CT：右下肺支气管异物伴右肺下叶炎症不张可能；双肺散在炎症，部分为慢性及陈旧性炎症；双肺气肿，纵隔多发稍大淋巴结；慢性胆囊炎伴胆囊多发结石。

(6)拟行手术：纤维支气管镜检查术，支气管异物取出术。

(7)术前评估：①老年状态全面评估[1]：ASA分级Ⅲ级；简易智力状态评估量表2分；汉密尔顿焦虑量表16分；日常生活活动量表2分；微型营养评估量表9分；多维衰弱状态评分9分。②手术风险评估：手术操作与麻醉科共用气道；钳夹出血、异物脱落等导致对侧甚至主气道阻塞。③重要脏器功能评估：心功能：NYHA心功能Ⅱ级；代谢当量1级；Goldman心脏风险指数2级；不同手术心脏风险分级[2]为低危(内窥镜检查)，但需警惕发展为中危(胸腔内手术)的可能；依据老年患者非心脏手术的心血管风险评估流程[3]，该患者术前无需进行有创心功能检测。肺功能：Ⅱ型呼吸衰竭不能排除；术后新发肺部并发症的高危患者[4]。肝功能：Child-Pugh分级4分A级。其余脏器功能基本正常。④术前用药评估：继续抗感染、雾化治疗；补充电解质、白蛋白；降胆酶；手术当天停用缬沙坦、阿卡波糖，必要时苯磺酸氨氯地平替代。⑤气道评估：甲颏距>6 cm，颈部活动不受限，气管居中，张口度4横指，Mallampati分级Ⅲ级，活动性假牙，仅留下门齿2颗，略松动。

2．麻醉与手术情况

(1)麻醉前处理：监测NIBP、ECG，SpO2、BIS及体温。入室BP 177/93 mmHg，HR 95次/min，SpO2 93%，FiO2 40%(5 L/min)。吸入异丙托溴铵(2喷)。开放右上肢静脉血管通路，静脉注射甲强龙40 mg，静脉注射右美托咪定20 μg，10 min后以0.2~0.4 μg·kg-1·min-1静脉输注，BIS值70~80。局麻下行桡动脉穿刺置管，检测血气指标基础值。

(2)麻醉选择：全凭静脉麻醉(喉罩)+口咽、气道表面麻醉+双侧喉上神经(内侧支)阻滞。①口咽部表面麻醉，利多卡因胶浆5 ml含漱至少5 min；②超声引导下1%利多卡因左右各2 ml行双侧喉上神经内侧支阻滞；③麻醉诱导：静脉注射2%利多卡因60 mg，TCI丙泊酚2.5~3.0 μg/ml、瑞芬太尼2.0~3.0 ng/ml；麻醉维持：TCI丙泊酚1.5~2.5 μg/ml、瑞芬太尼1.0~2.0 ng/ml；④放置4#喉罩后置入纤维支气管镜，沿声门、声门下、主气道、隆突、异物表面喷洒2%利多卡因5 ml行表面麻醉。

(3)围术期管理：①肺保护性通气策略：SIMV模式，依据SpO2>90%、PETCO2 40~70 mmHg以及血气分析结果及时调整呼吸参数，间断手控呼吸，吸痰、膨肺，允许轻度高碳酸血症[5]；②容量管理及重要脏器保护：肾上腺素、多索茶碱备用，静脉输注乳酸林格液3~5 ml·kg-1·h-1 ，同时静脉泵注小剂量去甲肾上腺素0.05~0.10 μg·kg-1·min-1，控制HR不超过基础值的20%，收缩压为基础值至+20%；避免使用影响肝肾功能的药物；避免使用苯二氮类药物和抗胆碱类药物，以免增加术后谵妄的风险，维持BIS值40~60；避免过度通气致脑血管收缩；血糖不超过10 mmol/L。术中见右下支气管口炎性肉芽组织，予圈套、钳除并充分止血。苏醒期充分吸痰、膨肺，顺利拔除喉罩。手术时间70 min，麻醉时间125 min。术中晶体液500 ml，出血量10 ml，未导尿。术中BP 130~160/78~92 mmHg，HR 74~99次/min，SpO289%~99%。

3．术后管理与预后

(1)术后管理：术后安返病房，鼻导管吸氧1~3 L/min，维持SpO290%~93%；30°卧位；继续抗感染、雾化、拍背、体位排痰，间断辅助吸痰；继续保肝、降胆酶、补充白蛋白；继续呼吸功能锻炼，四肢主动/被动运动，下肢上加压按摩带；术后4 h待吞咽反射恢复后，可少量进水，观察有无呛咳、误吸，6 h进少量流质，正常饮食后恢复口服缬沙坦及阿卡波糖。

(2)预后：术后VAS评分0分；未见恶心呕吐等不良反应发生；睡眠良好；未见术后谵妄及认知功能障碍发生；无新发肺部并发症。24 h内排气，无尿潴留。各项炎症指标及氧合指数较术前改善。术后第5天复查胸部CT显示：右肺炎症、不张稍好转；术前所示高密度影未见显示；左肺散在炎症较前吸收。病理报告：镜下见鳞状上皮呈乳头瘤样增生，上皮下间质纤维组织增生，并见多量毛细血管。

二、讨论

1．术前评估

(1)老年患者术前综合评估

老年患者术前除了进行常规的重要脏器功能和ASA分级评估，还应进行老年状态的全面评估，包含认知、功能、营养及衰弱状态等[6]，保护老年患者术后脏器功能及独立生活能力的恢复。本例患者术前对气管插管及ICU强烈排斥，焦虑不安，因此在麻醉预案制订时应考虑可行的方案，尽量避免使用肌松药物。

(2)COPD患者的评估与麻醉前准备

2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议指南推荐使用更新的"ABCD"评估工具对COPD患者进行综合评估[7]。本例高龄患者理解能力较差，术前无法配合肺功能检查，"ABCD"评估显示术前有效抗感染、排痰等处理后症状从D组降至C组后未有进一步改善，因此无需再等待内科治疗，应尽快手术解决气道梗阻的病因。同时，术前需进行特定的干预措施，优化肺部功能：3~4周以上的戒烟；加强营养，维持BMI 20~25 kg/m2；正确的心肺功能锻炼及相应的药物治疗等。

2．术中管理

(1)降低气道高反应性

COPD患者合并呼吸道感染时，气道反应性增高，喉部或气道刺激容易诱发喉痉挛、支气管痉挛。本例患者麻醉预案的顺利实施，关键在于喉上神经内侧支的成功阻滞。对于无呼吸系统疾病的患者，与气管插管相比喉罩对气道的刺激较小，可以减少支气管痉挛的发生[8]。双侧喉上神经内侧支阻滞主要用于清醒或保留自主呼吸时的辅助麻醉，让患者更加耐受人工气道。

此外，还需对口咽/鼻咽(经鼻气管插管)、气管(声门下)进行完善的表面麻醉。对于本例高龄患者，口咽部利多卡因胶浆含漱更容易理解、操作；既往有吸烟史，喉咽分泌物较多，喉上神经阻滞比局麻药表面喷洒效果更确切，且阻滞时间更持久；声门下的气道表面麻醉，纤维支气管镜引导局麻药物的喷洒相对于环甲膜穿刺属于无创操作，更不易引起患者紧张、血流动力学波动。但有研究发现，在健康受试者中，喉上神经阻滞导致吞咽费力，喉咙肿胀或阻塞的错觉感，以及吞咽时喉闭合不够导致的气道保护丧失[9]。因此术后需严格禁食禁饮至咳嗽反射恢复，警惕并预防返流误吸。

(2)通气参数的调整

COPD患者术前多合并高碳酸血症，过度通气可导致呼吸性碱中毒，抑制自主呼吸，延长气管拔管时间；另一方面，保护性通气策略可能导致通气不足而加重高碳酸血症。因此严重气流受限的COPD患者，可以接受容许性高碳酸血症(pH值7.20~7.25)[5]。同时由于存在小气道阻塞，FiO2过高更容易发生肺不张，术中FiO2不应超过50%，一般为40%左右，PaO2维持在120 mmHg以下。发生肺不张的患者，手法肺复张有助于恢复肺的膨胀，但需调节PEEP以避免再次发生肺萎陷。通常设置初始PEEP 5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，避免过高的PEEP加重肺过度膨胀，影响血流动力学稳定和气体交换。

(3)气道出血及痉挛的应急预案

①气道出血：喷洒肾上腺素、凝血酶；清除气道血液的同时加深麻醉，静脉注射罗库溴铵，控制呼吸，经交换导芯置入37#左侧双腔支气管导管，实施肺隔离；②气道痉挛：首选支气管扩张剂(β2肾上腺素能受体激动剂、抗胆碱药物)雾化吸入，也可静脉注射氨茶碱或β2肾上腺素能受体激动剂(肾上腺素、异丙肾上腺素)。严重者可经气管导管滴入肾上腺素(0.1 mg，生理盐水稀释至10 ml)，或静脉注射肾上腺素(1~5 μg)，同时静脉注射糖皮质激素(甲泼尼龙1 mg/kg或琥珀酸氢化可的松100 mg)。吸入麻醉药(异氟烷、七氟烷)也有助于缓解严重支气管痉挛。应急期间若使用肌松药物，术后可考虑静脉注射舒更葡糖钠2 mg/kg进行拮抗。

(4)苏醒期管理

COPD患者术毕前应给予足够的镇痛衔接，以避免爆发性疼痛导致应激反应。镇痛衔接首选区域阻滞和局部浸润麻醉，其次是非阿片类镇痛药，静脉镇痛药必须从小剂量开始滴定，避免因呼吸抑制而加重术前已经存在的高碳酸血症。动态监测氧合指数和PaCO2，维持在术前基线或可接受水平，无麻醉药物残留作用的患者可考虑安全解除人工气道。

3．术后管理

(1)术后镇痛

COPD患者术后优选局部浸润麻醉及区域阻滞，慎用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞，静脉镇痛药物应注意呼吸抑制的发生。本例患者术中实施双侧喉上神经内侧支阻滞，术后严格禁饮、禁食3~4 h至吞咽反射完全恢复。

(2)术后呼吸管理

COPD患者早期气管拔管并使用无创正压通气(如持续气道正压通气和双水平气道正压通气)过渡可显著缩短机械通气时间，减少机械通气相关肺炎，缩短ICU停留时间，而不增加再插管风险[10]。当符合氧疗的指征时，采用鼻导管给氧，1~2 L/min，>15 h/d，同时监测动脉血气，维持静息状态下SaO2 88%~92%。高流量鼻导管给氧可产生类似持续气道正压通气的作用，但因吸入氧浓度不稳定，在使用时需警惕因氧分压过高而抑制自主呼吸，造成二氧化碳潴留。

(3)术后早期康复

所有COPD患者术后应预防性实施肺部物理治疗，包括振动、体位引流、吸气肌训练、咳嗽训练、胸部扩张运动和步行锻炼等。尽早离床活动，并循序渐进增加活动量，同时应积极给予营养支持。

病例来源：《老年麻醉与围术期管理》病例云查房第17期

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

来源：麻醉科

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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