EHJ盘点丨介入心脏病学领域十大进展

近日，《欧洲心脏杂志》（EHJ）发布介入心脏病领域十大研究进展，医心对此进行了整理，供大家参考学习。  

1.NSTE-ACS患者的有创治疗时机

自《2020年ESC非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南》发布以来，对于高危NSTE-ACS患者早期（入院后24小时内）有创治疗的临床获益一直存在争议。2022年5月，EHJ在线发表了一项纳入17项随机对照试验共10209例患者的荟萃分析，探讨了NSTE-ACS患者早期有创治疗策略和延迟有创治疗策略对临床预后的影响。

主要终点是全因死亡率，次要终点包括心肌梗死、复发性缺血、心衰入院、重复血运重建、大出血、卒中和住院时间。

结果发现，与延迟有创治疗相比，早期有创治疗并没有降低全因死亡、心肌梗死、心衰再入院、重复血运重建等；但早期有创治疗可显著降低复发性缺血的风险和住院时间。

既往随机对照试验和相关荟萃分析未能证明NSTE-ACS患者早期和延迟有创治疗在死亡或心肌梗死方面的显著差异，本研究提供了更确凿的证据，证明NSTE-ACS患者早期有创治疗没有生存获益。

尽管近年来NSTE-ACS管理取得了进展，但有创治疗的时机仍然是一个有争议的问题，特别是对于高风险患者。未来的临床研究应侧重于识别那些可能从早期有创治疗中受益最大的高风险NSTE-ACS患者。

2. 血小板功能/基因指导的P2Y12受体抑制剂选择

指南推荐使用强效 P2Y12受体抑制剂来减少ACS患者的缺血事件。然而，这是以出血增加为代价的。2021年12月，EHJ在线发表了一项纳入15项随机对照试验、61698例患者的网状荟萃分析，评估了ACS患者通过血小板功能或基因检测指导治疗（以下简称指导治疗组）与常规选择P2Y12受体抑制剂的相对安全性和有效性。主要疗效终点是主要不良心血管事件（MACE），主要安全性终点为出血事件。

结果证实，对于ACS患者，与常规选择P2Y12受体抑制剂相比，指导治疗与MACE事件减少有关，且不以出血风险增加为代价。其中，使用氯吡格雷时，指导治疗组的MACE显著降低，但普拉格雷和替卡格雷治疗时未观察到上述趋势。

3. HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS事后分析

ACS或冠状动脉介入治疗后不同时期双联抗血小板治疗（DAPT）的降级治疗是近年来研究的热点。研究已经证实，减少普拉格雷剂量能够改善ACS后的不良临床事件，主要是减少出血而不增加缺血。HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS试验的事后分析调查了这种有益效果是否在接受复杂PCI的患者中也观察到类似的效果。

通过对HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS试验中接受PCI的2271例ACS患者的事后分析发现，尽管复杂PCI与ACS后缺血性不良事件的风险增加有关，但与常规治疗相比，普拉格雷剂量降级治疗并未显示缺血性不良事件风险增加，减少了1年时的轻微出血风险。

这些结果表明，无论PCI复杂性如何，普拉格雷剂量降级治疗对于合适的ACS患者都是一种可行的选择。

4. 高出血风险患者复杂PCI后DAPT持续时间

MASTER-DAPT试验的一项亚组分析评估了缩短DAPT（1个月vs. 3个月或以上）对接受复杂PCI和/或伴有ACS高出血风险（HBR）患者的影响。该亚组分析证实了主要试验的结果，表明在干预后1个月内无复发缺血事件的HBR患者中，无论PCI或患者的复杂性如何，与标准DAPT相比，1个月DAPT的NACE和MACCE的发生率与之相似，且出血率较低。该研究表明，PCI复杂程度和/或ACS复杂程度不应作为DAPT时长是否超过1个月的标准。

5. 冠心病合并左室功能障碍，PCI无获益

严重缺血性左心室收缩功能不全是经皮冠状动脉血运重建的一种高危情况。REVIVED-BCIS2试验研究了经皮血运重建对700例左室射血分数≤35%、广泛冠状动脉疾病患者无事件生存率的影响。

347例患者接受PCI治疗，353例患者接受最佳药物治疗。在中位随访41个月的时间里，PCI并没有降低任何原因导致的死亡或因心力衰竭住院的发生率，也不能改善患者的左室功能及生活质量。这些发现对晚期收缩期左室功能障碍的稳定患者经皮血运重建术提出了挑战，同时也提出了一个问题，即是否可以进一步细化患者和病灶的选择，以确定仍可能受益于PCI的患者亚群。

该研究于ESC 2022年会上发布，并同步发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）。

6. FFR或IVUS指导PCI

对于拟行PCI的患者，可以通过血流储备分数（FFR）或血管内超声（IVUS）进行指导，以进一步细化决策。ACC 2022年会上发布的FLAVOUR研究对比了使用FFR和IVUS指导介入治疗对临床预后的影响。

1682例因中度狭窄接受PCI治疗的患者，以1:1随机分为FFR或IVUS指导组。在FFR组中，如果FFR≤0.80，则进行PCI。在IVUS组中，PCI的标准是最小管腔面积≤3 mm2或最小管腔面积3~4 mm2但斑块负荷超过70%。

研究发现，在接受PCI评估的中度狭窄患者中，FFR指导在24个月时死亡、心肌梗死或血运重建的复合终点方面不劣于IVUS指导。

7. 基线肾功能不全对二尖瓣关闭不全合并心衰患者的影响

2018年重磅发布的COAPT研究揭示了经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）在治疗功能性二尖瓣反流的有效性与安全性，为心衰治疗开启了新的局面。

2022年2月，EHJ杂志发表了一项关于COAPT研究的事后分析，探讨了经导管二尖瓣修复术（TMVr）对合并重度二尖瓣反流并发基线肾功能不全的心衰患者的影响。614例患者随机分为TMVr+指南指导的药物治疗，或单独使用指南指导的药物治疗。

结果显示，基线肾功能不全在COAPT研究的重度二尖瓣反流合并心衰的患者中很常见，并能够预测2年时的死亡和心衰入院风险。TMVr治疗减少了新发终末期肾病和肾脏替代治疗的需求。

8. CLASP IID研究：PASCAL vs. MitraClip

CLASP IID研究评估了PASCAL系统与MitraClip系统在具有明显症状的退行性二尖瓣反流且手术风险高的患者中的安全性和有效性。180例患者以2:1随机分为PASCAL、MitraClip治疗组，主要安全性终点是30天时的复合主要不良事件发生率，主要有效性终点是6个月时二尖瓣反流（MR）≤2+患者的比例。

预先指定的中期分析表明，PASCAL系统与MitraClip系统在主要不良事件发生率（3.4% vs 4.8%）和 MR ≤2+（96.5% vs 96.8%）的主要安全性和有效性终点方面均具有非劣效性。两组患者的功能和生活质量结局均显著改善。CLASP IID试验扩大了具有明显症状性DMR的手术高风险患者的经导管治疗选择。

9. TAVR期间的脑栓塞保护

TAVR治疗主动脉瓣狭窄可导致碎片栓塞，通过脑栓塞保护装置捕获碎片可降低卒中风险。TCT 2022年会上公布的PROTECTED TAVR试验研究了TAVR中脑栓塞保护的效果。3000例患者1:1随机分为TAVR联合脑栓塞保护或无脑栓塞保护治疗组，主要终点是TAVR后72小时内或出院前卒中发生情况。结果显示，使用脑栓塞保护装置对围术期卒中的发生率没有显著影响。

10. FlowTriever机械血栓切除术治疗肺栓塞

TCT 2022年会上发布了FLASH研究的美国队列结果分析，探讨了FlowTriever机械血栓切除术治疗肺栓塞的临床研究。

共799例中高危肺栓塞患者接受了FlowTriever系统治疗，FlowTriever显示了良好的安全性、血流动力学和功能结果的改善以及较低的30天死亡率。

来源：

Emanuele Barbato, Margaret McEntegart, Tommaso Gori. The year in cardiovascular medicine 2022: the top 10 papers in interventional cardiology. EHJ, 02 January 2023.

编辑/排版：医心编辑部