【骨麻征途】全膝关节置换术后镇痛对比：多支神经阻滞VS局部浸润镇痛

编译：黄政康 李建； 点评：袁红斌

海军军医大学附属长征医院  

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）作为根治性手段可大幅提高患者生活质量，但其术后疼痛常较为严重。临床上常以多模式镇痛方案处置，可选硬膜外镇痛、周围神经阻滞、局部浸润以及静脉药物镇痛等多方案组合。今天我们一起学习发表于《Anaesthesia》的一篇随机对照非劣效性试验，看看TKA术后多支神经阻滞相较于充分局部浸润的表现如何。

背景

周围神经阻滞虽已广泛用于TKA围术期镇痛，但为求镇痛同时保留肌力，其靶点已趋向关节囊的各感觉支。局部浸润镇痛（LIA）为求充分阻滞感觉神经末梢常需注射大量局麻药，故存在过量风险。而超声引导膝神经阻滞（GNB）通过选择性阻滞膝支配膝关节囊的5条感觉支发挥镇痛作用，可大幅减少局麻药用量。故，作者们设计该试验以评估GNB在TKA中的镇痛效果是否不亚于LIA，并假设GNB在提供与LIA近似镇痛效果时，可以显著减少局麻药剂量。

方法

筛查并纳入18~90岁、ASA I~III级、BMI 18~40，行择期腰麻下单侧TKA的患者。排除存在操作禁忌、既往伤及或术及膝关节、合并有妨碍评估的心理或精神疾病、对试验用药过敏，以及术前每日阿片用量≥30 mg等效吗啡剂量，且服用时长超过4周的患者。

操作前干预：术前评估膝关节基线疼痛及功能情况；统一术中监测及术前用药（1~2mg咪达唑仑）；腰麻后予2~3L/min鼻氧；并以25~50μg/kg/h输注丙泊酚维持轻度镇静；术中静注1g扑热息痛、20mg/kg氨甲环酸以及24mg地塞米松。

GNB组所有神经阻滞由同一位麻醉医师实施。待腰麻起效后消毒铺单，使用6~13MHz高频线阵探头于膝关节长轴冠状面寻找股骨与胫骨干骺端高回声影及腘动脉的五条关节支作为标志。使用平面外技术，注射10ug/ml肾上腺素与0.2%罗哌卡因混合液20ml（膝内上、膝外上、膝内下、膝外下以及胫神经膝返支各浸润4ml）（图1）。若未见伴行动脉，则以骨及肌肉为标志，将针贴至骨面注射。股内侧肌与股骨之间，股骨内侧髁近端，对应膝内上神经；股外侧肌和股骨之间，股骨外侧髁近端，对应膝外上神经；胫骨结节的内外侧分别对应膝内下神经和胫神经膝返支；与胫骨骨膜接触的腓骨头近端，对应膝外下神经。

图1膝关节冠状面（标本）

1为股骨，2为胫骨，3为腓骨；✳为注射点，靠近膝动脉和骨干骺端。(a)膝内上、膝外上、膝内下神经及胫神经膝返支注射点的超声模式图。(b)膝外下神经注射点的超声模式图。

LIA组于术中截骨完成后，于后囊组织注射0.2%罗哌卡因及10ug/ml肾上腺素混合液50ml。假体植入后、关节囊闭合及止血带释压前，于副韧带及切口边缘注射上述药液50ml浸润前部组织。最后，闭合筋膜层及皮肤前于皮下及切口浸润0.2%罗哌卡因50 ml。

术后，患者转至PACU监护。当非术侧肢体运动恢复时，使用数字评价量表（NRS）评估患者疼痛。NRS>4时，静注美沙酮作补救镇痛。术后标准口服镇痛方案为：25 mg右酮洛芬，3/日；1g扑热息痛，3/日；如NRS≥4，则给予50 mg曲马多（最多每日3次）。腰麻效果消退后，鼓励患者做四点步运动（借助拐杖或者助行器材，分四个动作完成整个步行周期）。

主要结果设为术后24h时两组静息状态下的NRS中位数差异。次要结果包括PACU内、术后6h、12 h时静息状态下以及物理治疗期间的NRS中位差异。其他探索性结果为膝关节活动范围、24h内累计阿片药物消耗量（按等效吗啡计）以及基于视觉模拟量表的睡眠质量。恶心呕吐、住院时长、首次补救镇痛时间、阻滞实施时长及不良事件也一并记录。

结果

共筛查83例患者，最终纳入60例进行随机分组。GNB组中1例因故退出，最终GNB组29例、LIA组30例纳入分析（图2）。两组基线特征无显著差异（表1）。

图2：流程图 GA：全身麻醉；OME：口服吗啡当量；LIA：局部浸润镇痛；GNB：膝神经阻滞。

表1受试者基线特征

主次要结果见表2。GNB组与LIA组相比，24h时静息状态下NRS评分中位数分别为2 (1~3 [0~6]) 和3 (2.25~5 [1~9])（图3）。GNB组术后NRS评分中位数差异的非劣效性表现整体保持在预设的D = 1的非劣效性极限下（P < 0.001，图4）。GNB组与LIA组术后24h口服阿片累计10mg (5~12 [0~34]) 和5mg (0~10 [0~30]) 吗啡当量。累计阿片药物用量的中位数差异为0mg（0~5，P <0.001），符合D = 23mg的非劣效性标准（表2）。实施阻滞（入针至拔针）所需的中位时间为6min (5~7 [3~7])。共计3例患者扫查时未能找全5条标志动脉，因此使用前述解剖标志进行阻滞。该试验未记录到明显的足下垂或其他与阻滞相关的不良事件。两组膝关节活动范围及睡眠质量均无显著差异（表2）。

表2主要结果和次要结果

图3 LIA组（灰色）和GNB组（黑色）患者于PACU、6h、12h时静息以及物理治疗期间的NRS箱图

(•)表示1.5 IQR外的离群值。

图4 NRS中位数差异，非劣效性裕度Δ为1

误差线表示95%的CI。灰色区域表示非劣效性区。GNB：膝神经阻滞；LIA：局部浸润镇痛。

讨论

该试验发现术后24h时，GNB组患者NRS评分不亚于LIA组。其次，术后24h阿片药物消耗亦不亚于LIA组。且两组首次补救镇痛时间未见显著差异。

LIA虽被广泛使用，但就药液中局麻药及佐剂的种类、容量、浓度均未达成共识。且外科医生只能通过多方向大剂量注射局麻药方能充分浸润神经末梢。然GNB借超声明辨解剖标志，将局麻药精准注射至膝神经周围，减少了所需的局麻药剂量，更为安全且伤害更小。

GNB实施较为安全便捷。该试验中，操作者平均仅花6分钟便可完成1例；且未见与阻滞相关的主要并发症。但GNB不能提供手术切口部位镇痛（需阻滞股中间皮神经及股内侧皮神经）。然而，有研究认为上述神经阻滞与否对TKA术后镇痛而言影响不大。

该研究存在如下局限性：1.浸润GNB是否能阻滞膝关节囊神经末梢尚缺乏解剖学证据；2.NRS这类主观评分易受文化程度及情绪因素影响，可使主要结果出现误差；3.未行双盲干预（两组均未行假注射）；4.该试验使用的扑热息痛、非甾体抗炎药、美沙酮、曲马多以及大剂量静注地塞米松方案，可能于其他医院未被广泛使用，有碍试验结果相互比较。

结论

在多通道快速通道全膝关节置换术方案中，GNB是一种可行的替代方案，显著减少了所需的局部麻醉剂量，并允许选择性感觉分支浸润。在我们研究的特定条件下，每日3次扑热息痛和非甾体抗炎药，单次大剂量静脉注射地塞米松和使用曲马多和美沙酮作为阿片类药物抢救的镇痛方案，五神经GNB似乎不低于LIA，导致低24小时阿片类药物消耗量。需要进一步的证据来确定其安全性和有效性，旨在确定膝关节腔室的局部麻醉分布及其临床意义。

骨麻征途的点评

随着人口老龄化的加重以及骨关节炎患者数量的增加，膝关节置换术数量逐年增加。膝关节置换手术术后疼痛发生率高，而且疼痛剧烈，如何缓解患者疼痛水平对麻醉医生是一大挑战。神经阻滞技术的飞速发展为术后精准镇痛提供了有效的技术手段。支配膝关节感觉的神经主要有股神经前皮支、股神经内侧肌支和外侧肌支、隐神经、股外侧皮神经、胫神经、腓总神经、闭孔神经等分支。目前常用的膝关节术后镇痛技术有股神经阻滞、隐神经阻滞、坐骨神经阻滞、局部浸润镇痛、静脉自控给药等，在减轻患者疼痛水平的同时，也存在许多潜在的风险或副作用。例如股神经、坐骨神经阻滞虽然镇痛效果最为确切，但是也会显著影响患者股四头肌以及股骨后侧肌群的张力，从而影响患者下肢运动功能，特别是对于老年患者，下肢运动功能的降低可以显著增加下肢深静脉血栓和肺栓塞的风险；隐神经阻滞虽然主要作用于感觉神经，但是只能覆盖膝关节及踝关节内侧区域，不能满足全膝关节置换术患者的术后镇痛需求。本文将神经阻滞的位置由神经近端移向远端分支，根据与膝关节的位置关系分别对膝内上、膝内下、膝外上、膝外下以及胫神经膝返支五个神经分支进行阻滞，发现与局部浸润相比，在大大减少局麻药用量的同时，并不显著增加患者术后疼痛评分以及术后24小时内镇痛药物消耗量，此项研究对于进一步优化全膝关节置换术患者术后镇痛并减少药物相关副作用具有较好的指导意义。不过此项研究入选患者数量偏少，并且年龄差异大，因此研究结论需要进一步验证；另外，用内上、内下、外上、外下描述膝神经不能明确阻滞的具体神经类型，不利于对该技术的推广应用。

长征医院骨科作为全国重点学科，每年收治大量全膝关节置换术患者，在术后镇痛中，我们先后尝试了收肌管阻滞、股神经阻滞、股神经+坐骨神经阻滞、关节周围注射（鸡尾酒）、脂质布比卡因浸润等，发现股神经+坐骨神经阻滞可以取得最好的术后镇痛效果，同时也存在影响肌肉力量等副作用，而收肌管阻滞+鸡尾酒或许是最佳的方法。另外，膝关节后囊阻滞对减轻关节内疼痛具有较好效果。因此，后续可以进一步研究不同阻滞方法联合应用是否可以优化全膝关节置换术后患者镇痛水平并减轻副作用。

编译：黄政康 李建

点评：袁红斌

原文链接：Cuñat T,Mejía J,Tatjer I et al. Ultrasound-guided genicular nerves block vs. local infiltration analgesia for total knee arthroplasty: a randomised controlled non-inferiority trial.[J] .Anaesthesia, 2022 Nov 09, doi:10.1111/anae.15909. PMID: 36351436.

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）         

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