问诊分析（2023.1.2）：唉！真无话可说，又是周围型的微浸润性腺癌被切了肺叶！年仅35岁！

前言：我自己坚持在公众号以及今日头条不断的、反复的普及肺结节知识，并一再强调磨玻璃结节为表现的早期肺癌能少切要少切点，并极力反对原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁型实施过于所谓“规范”的肺叶切除术。因为有越来越多证据表明它们的惰性以及不转移性。但总是不断仍有网络咨询的病例，发现归于这几类的早期肺癌，仍被非常“标准”的被切除肺叶，并加淋巴结广泛清扫。不知道是可悲还是可叹？特别是有些已经在术前网络咨询过我，我是建议局部切除或加淋巴结采样就可以的，但由于或路途遥远、或疫情关系、或者可能某些医院更大，名气更大，可信度更高，所以仍听信大医院，正规被切除肺叶。但这是多么可惜呀！

问诊时间：2022.10.27

基本信息： 

男 35岁。

主诉：

体检发现肺结节3年。

希望获得的帮助：

这个结节需不需要手术？

影像展示：

我们先看2020年非薄层的影像，发现此处就已经存在结节，而且有血管征，整体轮廓较清，是磨玻璃密度，距离胸膜表面很近，约1厘米许。这病灶考虑是恶性的，但由于当时非薄层，再观察随访当然也可以。

到了2022年10月份的，病灶呈磨玻璃偏实性的密度，血管征明显，表面不平似有细毛刺样，整体轮廓与瘤肺边界很清。这次是薄层的，明显是肿瘤性质的。位置这么好，当然可以考虑局部切了。

我的意见：

左下这个病灶是较为典型的恶性的，考虑至少微浸润性腺癌，也可能会已经是浸润性了，建议尽快手术为宜，个人以为年轻，单发，位置好，可仍考虑楔形切除，或者纵隔淋巴结采样下。以上意见供参考！

下面是当时的交流情况：

结友当时还问能不能过来杭州手术，那当然是可以的。他说当地的上级医院，说要切除整个肺叶！我的意思仍是不需要的，局部切了就可以的了。

在当地做了手术，切了肺叶！

网络咨询问诊，我们负责知无不言、言无不细，但最后是否采纳我的意见，当然决定权在结友自己手术。谁都该为自己的健康以及选择负责。我没有等来结友来杭州找我手术，但等来了他的反馈：他在某很大的医院做了手术，是切了整体左下叶！病理是微浸润性腺癌！

那么微浸润性腺癌是不是要切肺叶呢？

我们来看2022年的肺癌诊疗指南的意见，原文表述如下：

（1）原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。

（2）手术方式：解剖性肺切除仍是标准术式（1类推荐证据）。1995年LCSG821前瞻性研究结果显示，T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶（1类推荐证据）。对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式（1类推荐证据）。

亚肺叶切除：①解剖性肺段切除：JCOG0802早期肺癌肺叶切除与肺段切除比较的前瞻性结果显示，对于≤2 cm，薄层扫描CT上实性成分占比（consolidation tumor ratio, CTR）＞0.5的早期肺癌，肺段切除组除了肺漏气外，与肺叶切除组围手术期并发症几乎无差异。术后肺功能的保留肺段切除组明显优于肺叶切除组，但未达到试验设计要求达到10%以上的差异。无复发生存肺段切除组与肺叶切除组无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切除（可能是肺叶切除组非肺癌死亡高于肺段切除组引起）。肺段切除组局部复发率高于肺叶切除组。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否优于肺叶切除，尚需要其他前瞻性临床试验结果证实。

因此，肺段切除应为含磨玻璃（ground-glass opacity, GGO）成分早期肺癌可以接受的手术方式，目前意向性肺段切除可适用于以下情况(1类推荐证据)：（a）患者功能状况无法耐受肺叶切除；（b）肿瘤长径≤2 cm的周围型小结节、同时具备以下条件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期为T1a～T1b）；长期随访肿瘤倍增时间≥400 d；（c）肺段切除要求 ：应保证切缘≥2 cm或≥病灶长径；除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样，尤其是实密成分较多的GGO结节（2A类推荐证据）。②楔形切除：影像学上以GGO表现为主≤2 cm的肺结节大多为非浸润性肺癌。JCOG0804前瞻性多中心单臂临床试验结果显示，对于≤2 cm，薄层扫描CT上GGO为主CTR≤0.25（亦即按照第8版IASLC肺癌分期Tis或Tmi）的早期肺癌，接受亚肺叶切除（82%为楔形切除），5年无复发生存达到99.7%，且无局部复发事件。其中，非浸润性肺癌占97.7%。虽然JCOG0804未纳入肺叶切除作为对照，但从研究结果看，影像学上以GGO表现为主≤2 cm的肺结节患者5年无复发生存达到99.7%，且手术方式以楔形切除为主。

因此，意向性楔形切除可作为以下情况首选推荐(2B类推荐证据)：(a)长径≤2 cm的周围型小结节，且具备以下条件之一：实密成分≤0.5 cm；术中冰冻病理为：非浸润性肺癌（AAH、AIS或MIA）；(b)楔形切除要求：应保证肉眼可见切缘＞5 mm，若不足5 mm，需冰冻切片证实切缘阴性；不要求常规行淋巴结活检。若遇到明显肿大淋巴结，则需采样。

只要是肺癌，切除肺叶是1类推荐证据，也就是说微浸润性腺癌切除肺叶是符合肺癌诊疗原则的。但指南也说了意向性楔形切除可用于非浸润性肺腺癌（不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌），但这是2B类推荐证据，推荐级别低于1类。看见了吗？这他妈的指南，这样切也对，那样切也对！问题是人家许多大医院喜欢往大了切，真搞不懂！

微浸润性腺癌的概念是怎样的？

微浸润性腺癌的手术效果如何？

这样的早期肺癌，这么好的位置，有必要切肺叶吗？

年轻绝不应该是多切一点的理由！相反，因为现在多发结节太多，多原发肺癌太多，年轻结友更要少切一点，因为他在日后随访中再检出肺磨玻璃结节的概率非常大，后续仍会要干预处理的概率要大得多。

感悟：

收到结友的反馈，说被切了肺叶，我的心情非常沉重，心有点被什么东西堵牢的感觉。但人家手术的医院是国内非常著名的，比我不知道高出多少个级别。但知道他被切肺叶后，真的与多年前惊闻某地年仅24岁的女性结友楔形切除后是原位癌，医生进一步为其切了肺叶，而作为正面的典型在电视台宣传，那时候心痛的感觉一样！肺结节的诊断与治疗，太需要有统一的可操作性强的共识或指导意见了，不然，每年有多少被“规范”过度切除的病例呀！再回到本例，如果术中先做了楔形切除送快速切片，报是微浸润性腺癌，再切肺叶，那可真的不妥当！如果没有先楔形切除，直接切肺叶，那更是不妥当！如果是楔形先切，送快速只报腺癌，没有细分为微浸润性腺癌或浸润性腺癌，似乎情有可愿，但反过来说，我原来所在的金华市人民医院与现在所在的杭州市肿瘤医院都是能区分报的，比我们大得多的医院不细分了报，也是不应该的！

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