【儿科麻醉】婴幼儿单肺通气

元旦，即公历的1月1日，是世界多数国家通称的“新年”。

元，谓“始”，凡数之始称为“元”；旦，谓“日”；“元旦”即“初始之日”的意思。

2023单肺通气的病理生理学

2023 新年快乐

儿童胸科手术中，全身麻醉、神经肌肉阻滞、机械通气、胸廓开放及手术牵引等诸多因素通过影响肺顺应性而对通气/血流（ventilation/perfusion,V/Q)比值产生深远影响。单肺通气时，术侧肺V/Q不匹配，若处理不当可能导致严重的低氧血症)，这些影响因素儿童与成人是一样的。

(一)侧卧位

清醒、自主呼吸状态下，患有单侧肺疾病的成人侧卧位时，当健侧肺处于下方，患侧肺位于上方时，氧合状态最佳。由于两侧肺之间的静水压梯度，下侧健肺的灌注优于患肺，从而改善了V/Q比值。

研究表明，无论自主呼吸还是机械通气，婴儿均显示出与成人相反的效果，即健侧肺在上而患侧肺在下时氧合改善。由于婴儿胸壁柔软、顺应性好，无法完全支撑下侧肺，使其与成人通气的弥散功能不同，这导致功能残气量（functional residual capacity,FRC)进一步降低，更接近于残余气量，使婴儿下侧肺即使在平静呼吸时也更容易发生气道关闭。与年长儿相比，幼小儿童下侧膈肌在腹部器官的挤压下向头端移位更少，因此根据Starling定律，下侧膈肌收缩的力

度小于上侧，限制了下侧肺的通气效率。因此，婴儿上侧肺通气优于下侧。

婴儿体型较小，故上侧肺和下侧肺之间的静水压力梯度较成人小。因此，在单肺通气期间婴儿下侧通气肺的有利灌注增加较成人小，目前尚不明确将在何时与成人相当。建议单侧肺部疾病患儿术后可采用仰卧位或左、右侧卧位以确定最佳通气体位。

(二)单肺通气期间的肺灌注

目前，肺隔离技术已经使得将整个潮气量输送到通气侧肺变得更容易。当单肺通气开始时，非通气侧肺泡会逐渐吸收残余氧气，直至吸收完全造成肺萎陷。加上体位的影响，非通气侧肺的持续血液灌注将会导致V/Q严重失调，分流分数大幅增加。这种通过非通气肺从右向左的分流导致总的分流比例超过50%，但临床观察到的分流分数要低得多。机械因素和生物因素共同作用导致分流分数低于预期。手术操作导致了开放性气胸或人工气胸，肺萎陷后肺血管收缩减少了术侧肺的血流量，此外，缺氧性肺血管收缩（hypoxicpulmonary vasoconstriction,HPV)增加了非通气侧肺血管的阻力，减少了肺血流，分流分数也随之降低。然而，HPV的临床意义仍值得探讨。

(三)单肺通气期间的肺通气

长期以来，对单肺通气患者的管理主要集中在避免出现低氧血症的问题上。然而，由于常规使用纤维支气管镜来确认支气管封堵器和双腔导管的位置使肺隔离技术更趋完美。另外，麻醉药物的合理使用使HPV的不利影响大幅降低，低氧血症的发生率也相应减少。最近的研究主要集中在单肺通气时急性肺损伤(acute lung injury，ALI)的预防，成人肺叶切除术后ALI的发生率为2.45%，而肺切除术后ALI的发生率高达7.9%，约40%成人ALI后病死率显著增加，儿童相关数据暂不明确。对于单肺通气期间肺通气保护策略（protective lung ventilation,PLV)的建议包括：小潮气量6ml/g，接受轻度高碳酸血症，气道平台压小于20cmH20，呼气末正压5~10cmH20等，维持肺泡开放，防止肺不张并减少机械性损伤Ⅲ。出现低氧血症时，采用持续气道正压通气或向术侧肺吹入氧气。严重或顽固性低氧血症可能需要通过吸入纯氧、恢复双肺气通气来治疗。若仍无效，外科医师应考虑在肺切除或肺移植期间钳夹术侧肺动脉。

喜迎元旦

Happy New Year