图文详解 | 颈椎前侧入路的应用解剖

概述

理解颈椎前路解剖的关键在于理解颈部的3层筋膜。最浅层是颈深筋膜的封套层，筋膜像围巾一样包绕颈部,但又分隔开胸锁乳突肌和斜方肌，并围住它们，向后连于项韧带。沿胸锁乳突肌前缘切开浅层，切开该层筋膜可以使胸锁乳突肌能牵向外侧，并和下面的带状肌分开，其表面唯一的结构是颈阔肌和颈外静脉，如果该静脉在术野中，可以安全地分开它。

下一筋膜层为气管前筋膜，它是在滑动面之间形成的一层,包绕颈部带状肌,并由舌骨向下至胸部。它重要的相邻关系是与颈动脉鞘的关系，颈动脉鞘内包有颈总动脉、颈内静脉及迷走神经。气管前筋膜在颈动脉鞘的外缘和颈动脉鞘相延续。因此,气管前筋膜在颈动脉鞘内缘必须分开，将颈动脉鞘拉向外侧,中线处结构拉向内侧。甲状腺上下动脉两组血管自颈动脉鞘穿过气管前筋膜进入中线。较少情况下,需要分离甲状腺血管以扩大显露。但与甲状腺上血管伴行的喉上神经必须保留。

深层筋膜为椎前筋膜。椎前筋膜为椎体肌肉前致密膜状结构,在其表面为交感干。大致位于颈椎横突上，椎前筋膜下分为左右颈长肌。

体表标志和切口

1体表标志

颈动脉结节是C6横突前结节的扩大部分,它大于其他颈椎结节(C7无前结节)且可以触及。C6的结节是前路手术的重要解剖标志(图1)。

图1 颈椎骨性解剖,前面观。

环状软骨在甲状软骨下且很容易触及．它是唯一完整的气管环，平对C6椎体。

胸锁乳突肌在颈侧面从乳突斜向胸骨与锁骨走行，为筋膜所包绕，分开内侧筋膜才可以向外侧牵开肌肉。

胸锁乳突肌的神经支配为副神经，从后侧和外侧面进入该肌肉。在内侧和前内侧剥离无神经损害的风险，如果剥离至该肌肉后缘、可能损伤副神经，影响胸锁乳突肌和斜方肌功能。

2切口

理想的情况是皮肤切口与颈部皮肤纹理一致、由于皮纹向前、向下方横行，这使得沿皮纹切口有优点。颈部前侧皮肤较后方皮肤薄且易活动、由于颈部前侧皮下组织疏松且浅筋膜不与封套筋膜相连,所以颈部皮肤容易牵开，手术切口可以移动以满足手术的需要。

浅层显露及其危险

将颈阔肌沿其纤维走向分开，由于该肌肉的神经支配来源于面神经的分支，并且起于下颌骨区域,所以该肌肉很少见失神经支配。由于该肌肉无重要功能，在关闭切口时,仔细缝合它可以获得良好外观。

沿胸锁乳突肌前缘分离筋膜，显露颈动脉鞘、颈动脉鞘内包有颈总动脉，该动脉在甲状软骨的上缘分为颈内动脉和颈外动脉，颈动脉鞘还包有颈内静脉及迷走神经。在进入颈动脉鞘与气管、食管之间的平面后，很容易通过钝性剥离拓展，但食管较脆弱、过度牵拉可以造成损伤。

深层显露及其危险

颈长肌位于C1~C3之间椎体的前面，两端窄、中离不会造成肌肉失神经支配、因为肌肉的神经支配是在后面行节段和侧方支配。颈交感干及神经节位于颈长肌的前外表面、必须避免损伤。

喉返神经

这两支喉返神经为迷走神经的分支。左侧喉返神经在颈动脉鞘内下降至胸内、绕主动脉弓上行于气管与食管之间沟中，支配咽喉。右侧喉返神经在颈动脉鞘内下降，绕右锁骨下动脉返回颈部，进入颈部的位置较左侧喉返神经高。此外,右侧喉返神经有时有变异，在较高水平离开颈动脉鞘,在甲状腺水平穿过术野。因此临床上常采用左侧入路。确保牵开器位于颈长肌的下方可避免伤及该神经。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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