近端输尿管重建：输尿管造口术、颊黏膜移植术、腔后输尿管

近端输尿管重建对外科医生提出了巨大的挑战，他们通过发明输尿管造口术、阑尾皮瓣输尿管成形术、回肠输尿管置换术和颊粘膜移植输尿管成形术等程序而应运而生。机器人辅助技术的出现迎来了这些技术进一步完善的时代。

输尿管中近端狭窄时间长或内镜治疗无效，历来存在治疗困境。当疾病病因涉及既往腹盆腔放疗或缺血性损伤，或患者既往接受过多次干预，导致输尿管周围供血不足、输尿管板脆弱或闭塞以及组织平面异常时，确定性修复的手术挑战更加复杂[1]。这些情况下的挽救程序，包括肾自体移植或回肠介入，可能需要大量的技术专业知识和增加的围手术期风险。

为了用血管良好、健康的组织修复顽固的近端狭窄，外科医生已经改进或重新利用了从传统输尿管造口术 （UU） 到口腔粘膜移植物和阑尾皮瓣的技术。然而，任何手术方法的成功也取决于病变输尿管段的充分暴露和动员;在开放环境中，特别是当同时进行长膀胱瓣或向下肾减少术以实现无张力吻合术时，这不仅可能导致切口的相当多的并发症，而且在潜在的敌对的再手术区域的每个增加步骤中都可能导致相当大的并发症发生率。

腹腔镜输尿管重建术于1992年由Nezhat等人首次描述用于UU，与开放式方法相比，该重建可能改善恢复和美容，但由于在有限的工作空间内精确可视化、解剖和缝合的挑战，尚未被广泛采用[2，3]。为了应对这一困境，从2007年开始，机器人辅助治疗输尿管梗阻的报道越来越广泛[4]。机器人平台可能特别适合这种应用，因为它具有三维放大视觉、改善的关节以及同时使用辅助剂以帮助识别病变组织（如吲哚菁绿（ICG））的潜力[5]。我们描述了机器人重建武器的几个有价值的补充，建立在从近端输尿管狭窄的开放手术方法得出的基本原则之上。

术前计划

病人 伴有输尿管狭窄，通常表现为肾积水和肾绞痛伴或不伴肾盂肾炎。此时的病情检查通常包括 CT 扫描，显示输尿管肾积水伴明显的输尿管过渡点，提示输尿管狭窄。这些患者通常会在急性情况下放置输尿管支架。病情检查应包括肾脏扫描以评估功能，因为肾切除术可能适用于功能贡献低于 20% 的肾脏。

我们在诊断期的第一步是经皮肾造瘘术，通常由介入放射学进行。现有的支架可以帮助经皮通路，因为支架是超声检查可以识别的回声靶标。或者，介入医生可以放置Foley导管并向膀胱灌注冲洗剂。这将反流并诱发肾积水，为干预者提供更大的目标。然后移除支架，以允许一段时间的“输尿管休息”，在此期间允许输尿管狭窄完全宣告自身，这一概念类似于广为接受的尿道前狭窄中的“尿道休息”实践[6]。

输尿管休息4-6周后，我们常规进行顺行/逆行输尿管造影和必要时输尿管镜检查。注意梗阻的位置、长度和等级。重要的是，这为明确排除恶性肿瘤作为梗阻原因提供了机会。此时，应告知患者检查结果，并准备进行确定性修复。

手术室准备、定位和仪器

女人 置于改良背侧截石术中，同侧凸起。生殖器已准备好并包括在现场，以方便下尿路通路。男性不需要截石术，因为生殖器可以侧卧位准备进入视野，并且使用柔性膀胱镜逆行进入输尿管。肾造瘘管应加盖并准备到野外。气管插管用胶带贴在口腔一侧向下放置，以便在需要时采集颊黏膜。

手术技术

初始通道在脐上方的中线获得。然后将机器人端口沿锁骨中线垂直放置，从肋缘下方的两个手指宽度到髂嵴上方的两个手指宽度。虽然这是理想的设置，但患者通常之前做过腹部手术，粘连的存在可能决定了这些端口的位置。我们更喜欢使用马里兰州双极钳、单极剪刀和 ProGrasp 镊子。

在每例开始时进行膀胱镜检查，并放置导丝，便于软式输尿管镜检查。输尿管镜进展到狭窄水平。输尿管镜的白光可以帮助识别输尿管，因为Firefly™近红外相机可以检测穿过组织的光。值得注意的是，数字柔性输尿管镜不会发射近红外光谱，也不会被Firefly™系统检测到。增强输尿管识别的另一种方法是通过肾造瘘术或逆行方式在腔内注射吲哚菁绿（ICG）（图9.1）。值得注意的是，一旦与尿路上皮接触，它将在病例期间存在，从而影响其在评估输尿管血管中的效用。静脉注射ICG是另一个有用的工具，可以考虑评估输尿管的血液供应。给药后，灌注良好的组织将在几秒钟内在近红外相机下发出绿色光。如果输尿管切开术的近端或远端未充分灌注，应考虑延长输尿管切开术，直到遇到灌注良好的输尿管。静脉注射 ICG 也可用于描绘阑尾皮瓣的血液供应。

图 9.1

近红外相机可以通过组织识别输尿管镜的白光，以帮助识别输尿管。（a） 正常的摄像模式，观察输尿管内的输尿管镜。（b） 近红外摄像模式检测白光透过组织

无论技术如何，输尿管成形术的最后步骤都是相同的。输尿管镜检查用于确认通畅和水密闭合。放置导丝，并以膀胱镜通常的方式放置6法式输尿管支架。如果不再需要肾造瘘管，则在抓住输尿管支架的同时将其移除，以避免意外移位。然后放置一个封闭的吸入排水管。

尿路输尿管造口术

对于相对较短（<3 cm）的近端输尿管狭窄，UU 是一种可行且可能直接的选择。这是我们在完全管腔闭塞的情况下的首选技术。Lee等人在2010年的一个病例系列研究中报道了首例机器人辅助UU患者，最终在2013年扩大到12例患者，中期随访时仅有1例复发[3，7]。文献中规模最大的系列研究报道了类似的结局，平均手术时间为2.5小时[8]。然而，环向输尿管夹层有血液供应中断的风险，尤其是较长或放射诱发的狭窄，因此，该技术可能更适合于无张力切除和吻合的非照射视野中的单灶性狭窄[4]。

输尿管输尿管造口术需要周向活动输尿管。切除患病的输尿管，在近端和远端留下健康输尿管的侧翼段。在Lee等人系列的所有近端输尿管狭窄病例中，同时进行向下肾减少术以促进无张力吻合术，这也需要完全解剖近端输尿管段。将肾脏固定在原位的包膜粘连被分离，肾脏被重新定位到更下的位置。然后使用0 V-Loc™（Covidien，Mansfield，MA）将肾脏固定在腰肌筋膜上。虽然这种技术已被证明是有效的，但我们针对更长的闭塞性输尿管狭窄的算法消除了向下肾减少的需要。相反，我们更喜欢下一节所述的增强吻合口颊输尿管成形术。然后将输尿管的末端在相对两侧刮1-2厘米，并使用精细的可吸收缝合线以运行方式完成吻合。

口腔黏膜移植物嵌体

首次在动物模型中描述 1984年由Somerville和Naude以及随后由Naude于1999年用于人类开放性输尿管狭窄成形术，颊黏膜移植物（BMG）在重建输尿管近端缺损方面具有多种优势，包括在放射或多手术领域[9，10]。移植物具有血管化良好但薄的固有层，上皮适应潮湿环境，并且与最低供体部位发病率相关。在过去的二十年中，这些品质促成了BMG在尿道重建中的成功和日益突出[11]。Zhao等人于2015年首次报道了机器人BMG输尿管成形术，随后该系列研究扩展为多中心分析，纳入了19例中位狭窄长度为4cm的患者[12，13]。在这份报告中，大多数修复都是用嵌体移植物覆盖的，并用网膜包裹覆盖 ，90% 在中位随访 26 个月时无复发。

与UU相比，需要相对较少的输尿管夹层，从而改善血液供应的保存。此外，在存在严重输尿管周围纤维化的情况下，可能只需要解剖腹侧输尿管以进行嵌体 BMG。对于非闭塞性狭窄，这种方法可以限制进一步的血管断流。此外，输尿管可能密集粘附在下面的髂血管上 后部和周向夹层的代价是出血风险显著。正是出于这个原因，我们现在更喜欢前嵌体输尿管成形术来治疗所有非闭塞性输尿管狭窄。对于短闭塞性狭窄（1.5-3cm），可行增强吻合口输尿管成形术，避免对可能不健康的组织进行端到端吻合[4]。无论移植物的位置如何，它都可以由任何带蒂皮瓣支撑，包括但不限于网膜、肾周脂肪或腰肌。在这些情况下使用 BMG，特别是对于既往有腹盆腔放疗、肾功能不全、短肠综合征或炎症性肠病的患者，可以避免需要更多病态的干预措施，例如回肠干预或自体移植。然而，在移植失败的情况下，这些选择仍然可用。通过与尿道重建类比，应避免管状移植物，转而使用昂体 组织支护血管良好，在输尿管段闭塞较长时完全避免[11]。

一旦输尿管暴露，进行小的前输尿管切开术并延长输尿管狭窄的长度。静脉注射 ICG 可用于确认心尖以外的输尿管有足够的血液供应。一旦确认，顶端用保持缝合线标记。如果输尿管腔闭塞，则切除闭塞部分，并刮除两端输尿管末端的腹侧部分。背侧 然后用细小的可吸收缝合线以运行方式吻合横断的输尿管，建立后输尿管板。这留下了腹侧输尿管缺损，可以在其上放置颊粘膜移植物。

一旦确定狭窄的长度，就进行BMG收获。前照灯很有用，因为机器人可能会阻挡顶灯的路径。将保持缝合线放在唇上以回缩，并确定Stenson的导管。然后标记所需的移植物尺寸;移植物根据输尿管狭窄的长度和宽度调整为 1 cm。颊粘膜的水解术用利多卡因和肾上腺素进行。然后急剧收获移植物，将布奇纳托肌留在原位。将BMG脱脂并置于盐水中，直到需要为止。电烙术用于控制收获现场的出血。缺陷可以关闭或保持开放，由外科医生的特权。一旦移植物被输送到田间，边缘就用3-0 Stratafix吻合。（图 9.2）。网膜 然后用4-0 Vicryl缝合线缝合移植物。

图 9.2

前嵌体 颊黏膜移植到左输尿管。内侧吻合术正在进行中。外侧吻合尚未开始。输尿管支架位于输尿管板前方，颊移植物位于内侧（下图）

阑尾皮瓣

1912年，Melnikoff首次描述了阑尾在输尿管介入中的应用，并进行了端到端吻合[14]。虽然这种技术具有一些明显的优势，包括阑尾及其血液供应相对容易的活动，表面积小，尿液吸收可以忽略不计，以及可能用于输尿管总节段性丢失，但在颁布后的近一个世纪里，很少进行阑尾插入[15，16].除了既往阑尾切除术的可能性外，缺点还包括阑尾长度和口径可变，尤其是在血管受损的情况下，炎症引起的潜在瘢痕形成，以及由于管腔直径相对较窄，可能采用端到端方法进行吻合口狭窄。左侧输尿管修复虽然在技术上可行，但可能很困难，迄今为止已有儿科人群的报道[17]。

近年来，人们对该技术的微创迭代的兴趣日益浓厚。2009年，Reggio等人描述了腹腔镜阑尾嵌皮瓣输尿管成形术，用于右侧非闭塞性近端狭窄，涉及纵向切开病变输尿管段，从而保留输尿管后部血液供应并将去管化阑尾吻合到输尿管后壁[18]。同一组在 2015 年扩展了这项技术，对 6 名平均狭窄长度为 2.5 cm 的患者进行了回顾，均为右侧;平均随访16个月时，所有患者均无复发[19]。随后，Yarlagadda等报道了5cm医源性输尿管近端和右中中段输尿管狭窄，采用机器人辅助管状阑尾介入治疗，呈等蠕动方式[20]。患者术后10个月无症状复发。同样，Gn等人在2018年报道了机器人辅助右输尿管完全阑尾置换术治疗医源性撕脱，但也需要右下极趾肋切除术、向下肾痘切除术和腰大肌挂钩[21]。

在可能的情况下，我们优先使用阑尾嵌体皮瓣，因为结局非常好，没有BMG收获的供体部位发病率。人们甚至可以认为这种技术是预防阑尾炎的方法。虽然端口放置与前面描述的设置类似，但需要放置一个 12 mm 端口以容纳腹腔镜吻合器，该吻合器将用于将阑尾瓣从盲肠中分离出来。收获后，打开阑尾的两端，用吸力和冲洗清除管腔。阑尾沿其肠缘纵向急剧打开。仔细地调动阑尾的肠系膜以促进无张力吻合。静脉注射ICG在这种操作中很有用，因为它会突出中阑尾的主要血管蒂，这是要避免的（图9.3）。吻合术的进行与前面描述的颊移植物类似（图9.4）。如果阑尾不适合输尿管成形术，则分割肠系膜，完成阑尾切除术。

图 9.3

静脉 ICG 显示收获的阑尾皮瓣充分灌注

图 9.4

缝合线被放入输尿管。附录在前景中可见

腔后输尿管

对于继发于腔后输尿管的症状性输尿管梗阻患者，传统选择包括UU或肾盂造瘘术以改变输尿管路线。在腹腔镜经腹膜入路术中，最耗时的部分可能是体内吻合术[22]。用于腔后输尿管的机器人辅助UU于2006年在儿科人群中首次报道，并于2011年由LeRoy等人详细阐述[22，23]。在后一种情况下，输尿管的腔后段留在原位，正常输尿管被横断并移位至腔静脉前方。是否解剖和保留腔后节段仍存在争议;如果保留，理论上存在恶性肿瘤的风险。Simforoosh等报道了6例未切除腔后节段的病例，并提示只要该部分没有出现发育不良或其他严重异常，就可以将其留在原位[24]。为了尽量减少狭窄复发的可能性，建议尽量减少输尿管远端夹层[25]。

术后护理

Foley导管在术后第1天（POD）移除。此后不久移除引流管，患者在同一天出院。无论技术如何，4周后在诊所取出支架，6周后进行肾脏超声检查。在没有任何症状的情况下，将在术后6个月进行利尿肾扫描。如果根据超声检查结果或符合输尿管梗阻的症状进行指征，可以更早地进行此项检查。

讨论

输尿管成形术武器中存在许多技术。当面对输尿管近端狭窄时，我们采用算法方法。虽然输尿管造口术是一种广为接受的技术，但我们会尽可能避免使用，因为它需要周向输尿管松解术，剥夺输尿管的局部血液供应。然后，输尿管必须依靠其纵向血液供应，该血液供应因横断而中断。我们认为，这一概念在再次手术和血管供应受损的辐照区域尤为重要。我们的做法是进行腹侧输尿管切开术。阑尾腹侧嵌体皮瓣是我们的首选。如果阑尾不可用或肠系膜太短，则进行颊粘膜移植输尿管成形术。重要的是在术前告知患者使用回肠输尿管的可能性，以防术中发现其他技术显然不够用。自体移植可以作为挽救程序进行。

结论

我们经常被转诊的患者，他们忍受了多年的输尿管狭窄管理，连续支架置换，他们被告知没有手术治愈他们的病情。使用上述算法，我们已经能够为大多数患者提供持久的手术治疗，使他们摆脱对留置硬件的依赖。

Cite this chapter

Shakir, N., Jan, M.S., Zhao, L.C. (2022). Proximal Ureteral Reconstruction: Ureteroureterostomy, Buccal Mucosa Graft, Retrocaval Ureter. In: Stifelman, M.D., Zhao, L.C., Eun, D.D., Koh, C.J. (eds) Techniques of Robotic Urinary Tract Reconstruction. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-50196-9_9