远端输尿管重建的诊断、评估和术前注意事项

1904年，亨利·莫里斯博士写道：“......移植到膀胱——膀胱造口术或输尿管-膀胱-肿瘤造口术......应该在可能的情况下选择手术“（莫里斯H，肾脏和输尿管的外科疾病，第563页。WT Keener，芝加哥，1904 年）。今天，输尿管再植入仍然是远端输尿管重建的首选治疗方法。在残余输尿管长度不足以进行输尿管膀胱造口术的情况下，使用替代手术，包括腰大肌搭便车、Boari 皮瓣、输尿管造口术、经输尿管造口术、替代输尿管重建或自体移植。这些远端输尿管重建手术传统上采用开放式方法进行。2001年，腹腔镜Boari皮瓣在三名因狭窄疾病引起的远端输尿管梗阻患者中被描述（Fugita OE，Dinclenc C，Kavoussi，L，J Urol 166：51-3，2001）。几年后，Schimpf等人报道了成功的机器人辅助腹腔镜Boari瓣/输尿管再植入，确立了其可行性和安全性（Schimpf，M，Wagner，JR，J Endourol 22：2691-4，2008）。在本章中，我们回顾了输尿管远端疾病的诊断以及微创远端输尿管重建前的围手术期注意事项。

损伤机制及影响

急性输尿管损伤

术中输尿管损伤

术中输尿管损伤占急性输尿管损伤的80%，但大多数在手术时未被发现，且表现迟缓[1]。在医源性输尿管损伤中，50%-82%发生在妇科手术中，11%-30%发生在泌尿外科手术中，5%-25%发生在普通外科手术（结直肠、盆腔和血管手术）中[1，2，3]。

医源性输尿管损伤可由撕裂伤、缝合结扎、撕脱、挤压伤、血管断流或能量相关损伤引起。撕裂伤往往干净利落，边缘健康，可以在留置输尿管支架上进行抽搐和修复。结扎，如果早期发现，可以解开并支架置入。与撕裂伤和结扎损伤不同，挤压伤、血管断流和能量相关损伤与输尿管的血管断流或损伤段有关。在重建之前，应将其切除到健康组织和出血边缘。热损伤或血管断流损伤往往不会立即显现出来。因此，如果怀疑，临床医生应在术中进行评估，放置支架和/或密切监测术后输尿管通畅情况[1，2]。当通过放置支架保守治疗输尿管损伤时，应进行 CT 尿路造影或逆行肾盂造影的随访影像学检查，以评估输尿管狭窄和肾活力。

开放性腹部或盆腔手术中的输尿管损伤应通过直接暴露和评估相关输尿管段来评估。亚甲蓝或靛蓝胭脂红可以在输尿管目视检查之前静脉注射或直接注射到肾盂中，以评估外渗或确定梗阻程度。

在腹腔镜或机器人病例中，可以根据外科医生的舒适度和经验使用相同的方法尝试评估和修复。在外科医生的经验排除了最佳的微创输尿管重建的情况下，他/她应该毫不犹豫地转换为开放式方法。在 24 小时内立即修复通常是可行的，并且比延迟输尿管重建更可取。

在经阴道手术中，输尿管的通道有限。因此，在这种情况下评估输尿管的金标准是膀胱镜检查和逆行肾盂造影，应尽一切努力进行透视检查以正确完成该评估。如果需要，这也允许进行干预。当无法进行透视检查时，如果从输尿管口流出蓝色尿液，静脉注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝至少可以记录输尿管的通畅情况。

创伤相关或医源性损伤后输尿管评估

钝挫伤或刺伤引起的损伤往往累及输尿管的一小段，可能适合输尿管再植入或输尿管造口术。枪伤 （GSW）、电灼术、冷冻消融或任何其他热装置引起的输尿管损伤可能涉及比目视检查通常可以识别的更长的输尿管段。在一项军事实验室的弹道损伤研究中，Amato等人发现，在严重损伤的输尿管段两侧，输尿管段两侧均可出现长达2cm的微血管损伤[4]。因此，在评估 GSW 或其他热装置引起的输尿管损伤时，外科医生应在使用中断的可吸收缝合线对输尿管支架进行刮刀和修复之前广泛切除输尿管直至出血边缘。

对于因其他更紧迫的竞争性损伤或血流动力学不稳定而无法在就诊时安全进行输尿管重建的患者，应结扎输尿管并使用肾造瘘管引流肾脏作为临时措施，并在患者病情稳定后进行择期修复。如果在相关结肠或胰腺损伤的情况下进行输尿管重建，建议使用网膜包裹以隔离输尿管修复。这可以防止输尿管周围粘连并保护修复免受琥珀或胰腺酶的侵害。作为对侧肾脏正常的不稳定患者的最后手段，可以进行肾切除术。

输尿管损伤可能不伴有血尿。因此，损伤的机制和轨迹应指导决定是否评估输尿管损伤。最新的AUA尿路创伤指南支持CT尿路造影在患者病情稳定到足以转运至CT扫描仪时评估钝挫伤或穿透伤的输尿管[5]。

对于穿透伤或任何需要立即探查的外部暴力创伤，如果无法进行 CT 扫描，请考虑在手术台上进行静脉肾盂造影以验证是否存在对侧肾脏。使用2ml/kg造影剂作为静脉推注，10分钟后单次透视图像进行[6，7]。

隐匿性远端输尿管疾病

起病更隐匿的输尿管损伤表现为输尿管狭窄、尿道瘤或瘘管。输尿管狭窄或瘘管狭窄的评估目标是确定病变节段的范围和性质，排除恶性肿瘤，评估邻近病变，并确定同侧肾的肾功能分裂。

CT 尿路造影或 MR 尿路造影通常用于评估狭窄/瘘管的位置、是否存在尿瘤和邻近器官的疾病。存在杯状体征、输尿管充盈缺损或腹膜后或盆腔淋巴结肿大可提示恶性病因。如果怀疑，可进行输尿管镜检查和输尿管刷洗或输尿管活检。此外，通常需要逆行和/或顺行肾盂造影来确定病变输尿管段的长度。

利尿肾造影用于评估同侧肾病房的肾功能分裂以及诊断输尿管梗阻。传统上，肾功能分裂低于 20% 的功能不良的肾脏被认为在输尿管重建后具有更高的衰竭风险。至少一项关于肾盂切开术治疗良性输尿管狭窄的综述发现了这一点，其中肾功能低于25%的肾脏输尿管狭窄一致地内镜治疗失败[8]。然而，回顾性研究对肾功能分裂小于 25% 的患者进行肾盂成形术的发现，与功能大于 25% 的患者肾盂成形术相比，成功率相似。后者的研究受到随访时间相对较短的限制[9，10]。在分裂功能差的患者中，考虑接受侵入性手术以保留最小肾功能的风险获益因素决定进行。与患者讨论对侧肾功能差的无症状患者进行保守治疗的可能性是合理的，或者对于对侧肾功能充分且无使孤立肾处于危险之中的明显合并症的有症状患者进行肾切除术的可能性。

反流性吻合术与非反流性吻合术的指征

在输尿管乙状结肠造口术时代，进行了抗反流吻合术，以防止粪便内容物和结肠空气从高压乙状结肠反流到上尿道。尽管低压袋和导管规避了对抗反流机制的需求，但对反流不良反应的担忧仍然存在[11，12]。Jorge Lockhart等人证实，与抗反流吻合术组相比，肾盂肾炎发生率增加或肾功能恶化没有增加[13]。其他研究也记录了肠道和膀胱输尿管吻合术的类似发现[14，15，16]。

虽然上述发现适用于成人人群，但膀胱输尿管反流对儿童人群的影响已有充分记录[17]。然而，有一部分成人受益于预防膀胱输尿管反流，特别是复发性肾盂肾炎成人[18]。这在育龄妇女中尤其重要，因为妊娠期肾盂肾炎会增加胎儿发病和死亡的风险[19，20]。因此，在对非常年轻的患者、育龄妇女和有复发性肾盂肾炎病史的成人进行输尿管再植时，应考虑抗反流吻合术。

评估膀胱

在进行输尿管再植术之前，应评估膀胱容量，特别是如果较长的输尿管缺损需要 Boari 皮瓣。这可以通过简单的膀胱测量图或膀胱镜检查来完成。大膀胱容量允许皮瓣基底足够长以支持血管形成并防止缺血性狭窄。Stolze根据临床经验推荐容量大于150ml[21]。Olsson等人推荐膀胱容量超过400ml[22]。很少或没有数据评估Boari皮瓣输尿管重建的最佳膀胱容量;但是，我们认为容量大于300毫升就足够了。

修复时间：早期与晚期

在没有明显感染、尿瘤或瘘管的情况下，可立即尝试确定性修复。理想情况下，这种修复应在受伤后 24 小时内进行，但可以在初始手术后 7 天内尝试。在此之后，组织平面因明显的炎症而扭曲，使得修复在技术上具有挑战性[23]。对于未立即重建的患者，尝试逆行支架置入成功率为20%-33%，6周后自愈率不一，无需确定性修复[24，25，26]。大多数患者在移除支架后会出现输尿管狭窄，这可能适合内镜治疗。如果支架置入不成功，可放置经皮肾造瘘管引流肾脏，并在1-3个月后延迟重建[23]。虽然延迟修复是目前的惯例，但一些作者描述了延迟诊断后立即确定性修复的成功结局[27]。

术前准备

术前准备应获得以下信息：

完整的术前病史和体格检查。

实验室检查包括全血细胞计数、基础代谢检查、凝血检查、尿液分析和尿培养。

肠道准备：我们不正式为患者进行肠道准备;然而，手术前一天晚上的舰队灌肠和前一天的清澈流质饮食可确保减压结肠更容易从手术区域缩回。

抗生素预防：根据 AUA 2012 最佳实践声明，建议使用第一代或第二代头孢菌素或氨基糖苷类 + 鞭毛糖/克林霉素进行预防。

DVT 预防：对于低风险患者，建议使用肺靴进行 DVT 预防。如果高级别 TCC 需要盆腔淋巴结清扫术，则应考虑额外的 DVT 预防，包括低分子量肝素。

术前肾单位引流：长期放置支架可诱发输尿管水肿和炎症改变，这通常使夹层难以置换。我们发现，在能够耐受支架移除的特定患者中，在手术前1-2周移除支架可以减少这种炎症，从而改善解剖和重建。

结果

在机器人辅助腹腔镜远端输尿管重建方面有丰富的经验。下表总结了至少10名患者的研究（表14.1）。这些报告显示成功率通常很高，并发症很少。

Elsamra等人[40]比较了130例患者的开放性、腹腔镜和机器人输尿管膀胱造口术，发现所有3组的手术时间相似;然而，他们注意到，与开放组相比，腹腔镜和机器人组的失血量更少，住院时间更短。Isac等人[41]回顾了他们的66名患者的队列，并注意到开放组的手术时间较短，但减少了住院时间，减少了麻醉需求，并且机器人组的失血量更少。两组的总体成功率相似。Koznin等人[42]在一项匹配对照回顾性研究中发现，机器人手术组减少了估计的失血量、住院时间和麻醉需求。中位随访30个月时没有狭窄复发。最后，Packiam等人[43]在NSQIP数据库查询中比较了512名接受开放与机器人输尿管再植入的患者的结果。接受机器人输尿管再植入的患者住院时间较短，总体并发症发生率较低。两组的再入院率和再手术率相似。

这些结果，特别是手术时间，随着外科医生获得更多的微创手术经验，继续改善。

总之，输尿管损伤的性质、时机和修复方法由几个因素决定。检测到后，应彻底评估输尿管。最常用的是开放和经阴道修复方法。今天，更多的修复是使用微创方法完成的，有记录的成功率高，并发症很少。