严重气道狭窄高龄患者行支气管镜介入治疗术的麻醉与围术期管理

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第10期

一、病例介绍

1．病史摘要

(1)一般情况：患者，老年女性，84岁。主诉"间断咳喘3年，加重1周"入院。患者3年前无明显诱因出现咳喘症状，时有喉间哮鸣，冬春季加重，未予诊治。1周前患者无明显诱因出现咳喘加重，伴有发热，体温37.4 ℃，遂就诊于发热门诊。胸CT示：①右肺散在磨玻璃密度影，考虑感染性病变；②两肺间钙化及索条影，考虑陈旧性病变，右肺下叶索条影，考虑慢性炎症或陈旧性病变；③两肺间质纹理增多，间质病变；④动脉硬化；⑤两肺胸膜增厚。甲状腺彩超示：甲状腺左叶54 mm×34 mm×36 mm低回声肿物，右叶及峡部多发结节。考虑为肺部感染、甲状腺肿物，给予依替米星、氢化可的松、多索茶碱治疗后体温恢复正常，咳喘症状未见好转。次日患者喘憋加重，自查血氧下降，于本院急诊复诊。生化检查示：B型钠尿肽319.0 pg/ml；心脏彩超示：主动脉硬化，二尖瓣返流(轻度)，三尖瓣返流(轻度)，主动脉瓣返流(轻度)，左室舒张功能降低。考虑存在心肌损伤，给予甲强龙、多索茶碱、左卡尼汀、托拉塞米对症治疗后，咳喘症状稍减轻，为求进一步治疗，收入呼吸内科治疗。拟在全身麻醉下行支气管镜介入治疗术。

(2)既往史：帕金森病史20余年，规律服用普拉克索(0.25 mg/次，3次/d)、多巴丝肼片(0.25 mg/次，3次/d)和金刚烷胺(0.1 g/次，2次/d)治疗；青光眼病史5年，曾行手术治疗，现未规律用药；近日规律服用阿司匹林(100 mg/次，1次/d)、硫酸氢氯吡格雷(50 mg/次，1次/d)和瑞舒伐他汀(10 mg/次，1次/d)。

(3)体格检查：身高160 cm，体重60 kg，体温36.8 ℃，HR 68次/min，RR 22次/min，BP 147/77 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清晰，自主体位，查体合作。颈部无活动受限，颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺Ⅲ°肿大，偶有喉间哮鸣，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及干湿啰音，无三凹征。

(4)实验室与辅助检查：血常规示：RBC 4.17×1012/L，Hb 133 g/L，WBC 8.73×109/L，PLT 211×109/L；动脉血气分析示：pH值7.458，PaO2 78.80 mmHg，PaCO2 43.2 mmHg，Lac 1.1 mmol/L，BE 5.700 mmol/L，K+ 3.89 mmol/L，Na+ 132.7 mmol/L，Cl- 102.2 mmol/L，Ca2+ 1.013 mmol/L，Glu 5.6 mmol/L；生化检查示：B型钠尿肽319.0 pg/ml，肌钙蛋白T 0.076 ng/ml，肌酸激酶同工酶17 U/L，肌酐45 μmol/L，谷草转氨酶57 U/L，乳酸脱氢酶429 U/L；凝血功能检查示：PT 12.9 s，PT-INR 1.17，APTT 28.0 s，纤维蛋白原FIB 4.64 g/L，D-Dimer 1584 ng/ml；心电图示：HR 69次/min，窦性心律，下壁梗死(陈旧性)；心动超声示：主动脉硬化，二尖瓣返流(轻度)，三尖瓣返流(轻度)，主动脉瓣返流(轻度)，左室舒张功能降低，LVEF约62%；胸部CT示：甲状腺肿物压迫及侵犯主气道，主气道最狭窄处约为1.7 mm。

2．麻醉与手术情况

(1)术前评估：麻醉风险评估：ASA分级Ⅲ级。心功能NYHA分级Ⅱ级。气道评估：颈部活动不受限，甲颏间距>6 cm，张口度评估正常，Mallampati分级Ⅱ级。

(2)麻醉前处理：术日入室前帕金森综合症药物及他汀类药物维持常规用药；入室前于病房雾化吸入利多卡因20 min。入室后吸纯氧，开放右上肢静脉血管通路，常规监测无创BP、ECG和SpO2。入室生命体征：BP 125/67 mmHg，HR 67次/min，SpO2 99%。局麻下行右侧桡动脉穿刺置管术，监测ABP 134/75 mmHg。实时监测经皮氧分压及经皮二氧化碳分压。

(3)麻醉选择与诱导：麻醉诱导前静脉注射甲强龙40 mg，利多卡因气道喷雾表面浸润麻醉。根据患者气道狭窄的位置及程度，选择镇静、表面麻醉后置入特制喉罩，从喉罩内置入纤支镜过声门确认气道安全性，再进行全麻诱导：静脉注射丙泊酚40 mg、舒芬太尼5 μg和罗库溴铵50 mg。给氧去氮后拔除喉罩，置入硬质气管镜，连接高频通气装置进行高频喷射纯氧通气，频率42次/min。诱导结束即刻生命体征：ABP 120/65 mmHg，HR 78次/min，SpO2 98%。

(4)麻醉维持与容量管理：采用全凭静脉麻醉。麻醉维持：静脉输注丙泊酚1.5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1，维持HR及BP波动幅度不超过基础值的20%，必要时调整麻醉药输注剂量及给予血管活性药物，维持BIS值50~60。控制晶体液输注速率，避免液体输注过快加重心脏容量负荷。

(5)术中特殊事件处理与预防：术中2次经皮二氧化碳分压过高，嘱外科医生暂停手术，进行封闭高频喷射通气，待二氧化碳分压降低后继续手术。术中为预防硬质气管镜操作可能造成的喉头水肿，静脉输注氢化可的松50 mg。

(6)手术过程：气管镜过声门后，可在肿物位于主气道上段，气道呈外压性狭窄(狭窄程度95%)，采用氩气刀消除部分息肉样肿物后，置入覆膜支架并进行球囊扩张。清理气管内分泌物后撤出硬质气管镜，置入4号喉罩并停用麻醉维持药物。静脉注射舒更葡糖钠120 mg拮抗残余肌松，静脉注射托烷司琼2 mg预防术后恶心呕吐。停药后20 min后患者呼吸和意识恢复，可睁眼，故拔除喉罩，再次清理气道分泌物。30 min后患者可沟通，送至复苏室；复苏室停留1 h后送回病房。手术时间约50 min，麻醉时间约90 min。术中输注乳酸林格液200 ml。出室生命体征：ABP 140/80 mmHg，HR 75次/min，RR 14次/min，SpO2 98%。

3．术后管理与预后

患者术后气道分泌物较多，偶有咳嗽，考虑与气管镜操作有关。术后第1天可下地活动，局麻下行支气管镜复查，主气道覆膜支架摆位良好，开口通畅。患者术后恢复良好，喘憋症状明显缓解，嘱其复查胸部CT，加强雾化排痰治疗，术后第2天出院。考虑择期行甲状腺穿刺以明确病变性质，决定下一步治疗方案。

二、讨论

1．术前评估

近年来，手术室外支气管镜检查术及介入治疗术在数量和复杂性上都有了显著的提高。因此，支气管镜日间手术麻醉技术理念也需要相应进行调整优化。相对于局麻下行支气管镜检查术，全麻可以提供更充足的氧供，减少围术期焦虑和术中气道刺激反应[1]。然而，全麻下行支气管镜介入治疗术也存在麻醉和手术共用气道的问题。

行支气管镜日间手术麻醉的患者应根据ASA指南进行系统的麻醉前评估，与主诊断相关的病理生理学症状及指征都可能影响麻醉方式的选择。长期吸烟患者可能存在其他肺损伤(例如COPD)。肺动脉高压和严重的气道堵塞对于诱导期短暂的缺氧耐受性也很差。COPD患者可能因为慢性二氧化碳潴留而存在代谢性代偿，在麻醉管理中需要留意[2]。

肺功能检查有助于快速评估气道损害，可以帮助预测术中对呼吸暂停(在支气管镜手术中可能是不可避免的)的耐受性。喘鸣音提示上呼吸道狭窄的可能性。此外，必须额外注意假牙和松动牙齿，尤其在硬支气管镜介入治疗中，牙齿脱落更容易发生。

严重的气管狭窄和急性呼吸困难可由原发气管/支气管腔内肿瘤、恶性气管侵犯或气管腔外压迫、气管造口术后或支气管内结核引起。气管狭窄不仅使手术操作困难，而且可能导致灾难性的呼吸困难。适当的气道管理选择直接影响患者的预后，也是麻醉医生面临的最大挑战之一。在评估患者气道狭窄的严重程度时，应借助CT影像重建、软式支气管镜及动脉血气分析等。严重气道狭窄(>75%)、支气管食管瘘、气管食管瘘和气管侵入性食管恶性肿瘤压迫的患者可能需要使用高频喷射通气装置。狭窄位置同样影响通气方式的选择：上三分之一的气管狭窄可尝试喉罩通气，中下三分之一的气管狭窄可尝试气管插管，然而要警惕出血的可能。在以上通气方式尝试失败的情况下，应使用高频喷射通气装置维持患者氧合。硬质气管镜在某些情况下也可以尝试用于气道狭窄患者的通气。对于这些通气方式都不能够维持患者正常通气及氧合时，应考虑行ECMO以保证患者生命安全[3]。

帕金森病患者术前应进行基本病情评估，同时应评估呼吸及心血管系统功能。由于帕金森病患者常有心血管系统受累的情况，发生心血管事件的风险升高，常并发直立性低血压和心律失常。因此，术前需要对患者的心血管系统进行全面评估[4]。同时，帕金森病患者常伴有阻塞性通气功能障碍、吞咽困难、咳嗽反射减弱，围术期易发生分泌物清除障碍和误吸。根据"中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识"的指导，帕金森综合症患者围术期应维持平日的用药规律，不可随意调整药物种类或剂量。突然减少或停止抗帕金森药物会出现帕金森高热综合征[5]。使用单胺氧化酶B抑制剂的患者则建议在术前暂停使用1~2周[6]。

2．术中管理

(1)麻醉药物

支气管镜日间手术中应用的麻醉和镇静药物有一些共同的特点，比如起效和作用时间较短，较少引起血流动力学波动，不会增加术后恶心呕吐的发生。最常用的是苯二氮类、阿片类和抗胆碱能药物的配伍。

咪达唑仑是经典的苯二氮类药物，具有良好的抗焦虑及顺行性遗忘作用，常用于支气管镜、胃肠镜等日间手术的麻醉镇静。苯二氮类药物与阿片类药物同时使用可能引起呼吸抑制，老年患者、肥胖患者以及肝肾功能异常的患者应注意减少使用剂量[7]。苯二氮类药物在帕金森病患者精神症状的治疗方面有一定的作用，但建议低剂量谨慎使用，因为晚期帕金森病患者对苯二氮类药物的敏感性增加，可能会出现意识模糊或激越等精神行为异常表现[8,9]。

全凭静脉麻醉是气管镜手术首选的麻醉方法。丙泊酚是常用的全身麻醉药物，丙泊酚麻醉维持的推荐剂量为80~120 mg·kg-1·h-1[10]。在支气管镜进入气道前和手术过程中(重新插入或改变硬镜)静脉注射小剂量丙泊酚(30~50 mg)有助于预防不必要的心血管反应或喉痉挛，降低咳嗽的发生率，抑制纤毛功能[11]。通过影像学检查发现，亚催眠剂量的丙泊酚还可预防气管拔管时的喉痉挛[12,13,14]。丙泊酚在帕金森病患者中应用的不足之处包括：(1)可能诱发运动障碍；(2)可潜在活化GABA递质[14] ，然而帕金森病患者对GABA能药物作用更为敏感。瑞芬太尼作为一种超短效阿片类镇痛药物，起效及作用时间短，是支气管镜介入治疗术的理想镇痛药物，能降低气道刺激和血流动力学反应[15]。在支气管镜介入治疗术中，瑞芬太尼输注剂量可达5 μg·kg-1·min-1[10]，该剂量下，呼吸中枢受到抑制，喉部和气管刺激的反应受到抑制。在大多数情况下，可以避免使用肌松剂；然而，在某些情况下瑞芬太尼复合丙泊酚仍不足以抑制气道刺激及血液动力学波动，例如硬质支气管镜操作、肥胖和气道高反应(吸烟、支气管哮喘)患者，在这种情况下应该给予中短效肌松剂以保证患者生命体征平稳及手术操作。临床常用的挥发性吸入麻醉药如异氟烷、七氟烷等，并未发现在帕金森病患者中有明显不良反应。然而，难以提供密闭的呼吸系统及监测气体，以及麻醉气体污染是吸入麻醉药在气管镜手术中存在的明显缺点[10]。

(2)监测

除了心电、无创血压、血氧饱和度等基础监测，麻醉深度监测有助于控制静脉麻醉药物的适当剂量，在保证术中麻醉深度的同时避免苏醒延迟的发生。日间手术室内必须随时备有用于气道紧急情况(鼻腔和口腔通气道、麻醉面罩、喉镜、气管内导管、自充气袋瓣面罩和吸引器)和心脏紧急情况(除颤器)的复苏设备。对于血流动力学不稳定的患者应进行有创动脉穿刺置管，监测血流动力学的同时可以通过动脉血气监测呼吸和电解质的情况。

ASA推荐对中深度镇静状态的患者进行ETCO2监测，这比观察胸廓运动或脉搏血氧更有效，但因此支气管镜介入治疗术中麻醉与手术公用气道，所以并不能对ETCO2进行可靠准确的监测[16]。因此，对于呼吸严重受损的危重患者，经皮二氧化碳监测仪是有帮助的[17]，可以为通气是否满意提供证据。

3．术后管理

由于大部分患者在日间手术后24 h内就会离院，术后需要加强生命监测，以防并发症的发生。与支气管镜介入治疗术相关的并发症包括：气道损伤、出血、气道内着火、空气栓塞、感染、呼吸衰竭和气胸等；与麻醉相关的并发症包括：缺氧、心力衰竭、心律失常、苏醒延迟及需要重新气管插管[18,19,20]，以及呼吸道相关不良事件(例如咳痰、误吸等)。术前严重气道狭窄、ASA分级Ⅲ或Ⅳ级、手术时间长、再次手术和紧急情况的发生是预测并发症发生的最常用指标[19,21,22,23]。对于气道狭窄进行了覆膜支架植入术的患者，应进行支气管镜复查，以保证支架的位置和气道的畅通程度。

帕金森综合症患者术后管理也有其特殊性。帕金森病患者常并发直立性低血压，这与自主神经功能障碍有关，此外帕金森综合症治疗药物中多巴胺能类药物及三环类抗抑郁药也可能加重体位性低血压。患者术后易出现明显的血压波动和体位性低血压，应注意血压监测。术后应尽快恢复除单胺氧化酶B抑制剂外的抗帕金森药物治疗。多巴胺拮抗剂(如胃复安)可加重帕金森症状，建议使用5-羟色胺受体拮抗剂来控制帕金森患者的呕吐反应[24]。帕金森病患者因吞咽困难易导致术后吸入性肺炎，需要注意抗炎及抗感染治疗，嘱患者尽早排痰、下地活动等。

病例来源：《老年麻醉与围术期管理》病例云查房第17期

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

来源：麻醉科

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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