耻骨后、腹腔镜和机器人根治性前列腺切除术的比较：谁是赢家？

前列腺癌是第二大癌症相关死亡原因：[ 1 ]。几十年来，开放根治性前列腺切除术 (ORP) 一直是治疗局限性前列腺癌的参考标准 [ 2 ]。最近，前列腺癌治疗的手术方法已被腹腔镜根治性前列腺切除术 (LRP) 和机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术 (RALP) 等微创技术所取代 [ 3 ]。微创方法报告改善了术后结果，缩短了恢复时间和住院时间，并提供了同等的功能结果[ 2、4、5 ]。

到目前为止，RALP 和 ORP 之间的肿瘤学结果没有差异。最近的荟萃分析得出结论，无论技术如何，阳性手术切缘 (PSM) 都是相似的 [ 6 ]。由于与这些程序的推广相关的额外费用，目前存在关于微创手术相对于开放手术的真正改进的争论 [ 7 ]。

目的： 本研究是对关于肿瘤学、围手术期和术后结果以及开放耻骨后根治性前列腺切除术 (ORP)、腹腔镜根治性前列腺切除术 (LRP) 和机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术 (RALP) 的成本的证据的系统分析。

方法： 从代表 227,400 名患者的 104 篇原始研究文章中提取摘要数据。2016 年 12 月对 PubMed/Medline、Scopus、Google Scholar、EMBASE 和 Cochrane Library 进行了审查。共有 104 篇出版物被选中纳入。主要结果是根据 Clavien 分类的阳性手术切缘 (PSM) 和主要并发症发生率。次要结果是手术时间、住院时间、估计失血量、输血、转换、术后勃起功能障碍和尿失禁的发生率以及手术总费用。

结果： 对于 PSM，ORP 的发生率显着高于 RALP（OR：1.18；95% CI 1.05-1.32；p = 0.004），但 PSM 发生率在 ORP 与 LRP 之间没有显着差异（OR：1.37；95% CI 0.88-2.14；p = 0.17）和 RALP 与 LRP（OR：0.83；95% CI 0.40-1.72；p = 0.62）。ORP 和 RALP 之间的主要 Clavien 并发症发生率有显着差异（OR：2.14；95% CI 1.24-3.68；p = 0.006）。RALP 的估计失血量、输血次数和住院时间低，LRP 中等，ORP 高。勃起功能障碍（OR：2.58；95% CI 1.77-3.75；p < 0.001）和尿失禁（OR：3.57；95% CI 2.28-5.58；p < 0.001）的发生率在 RALP 后显着低于 LRP，与其他方法相当比较。RALP 的总成本最高，其次是 LRP 和 ORP。

结论： 对于 PSM 和围手术期和术后并发症，RALP 显示出比 ORP 和 LRP 更好的结果。在研究之间存在偏差的情况下，应谨慎解释结果。

这项研究是迄今为止对根治性前列腺切除术患者进行的最大的综合研究汇编。这是对大量文献的系统回顾和荟萃分析。由于缺乏随机临床试验（仅存在一项随机对照试验 [ 14]), 手术队列之间患者特征的差异可以解释治疗组之间结果的差异。这些差异无法通过统计方法完全纠正。此外，患者和医生的属性和/或治疗的未知差异可能导致研究之间的结果高度异质。在刚刚描述的考虑因素的背景下解释此荟萃分析的结果时，建议谨慎行事。荟萃分析中包含的大量患者意味着具有统计学意义的结果可能不一定具有临床意义。

传统上，开放根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌的首选治疗方法。在过去的二十年中，手术方法已趋向于内窥镜和微创手术，例如 LRP 或 RALP。LRP 的有效性和安全性一直受到质疑，因为人们担心它的技术难度、并发症风险以及与开放手术相比未明确的益处。先前的研究表明，对于 ORP ，PSM的比率为 10–23 %，对于LRP，PSM的比率为9–26 % [ 14、15、16、17、18、19、20、21]. 当前研究的结果与这些结果一致，表明 PSM 的 ORP 和 LRP 之间没有显着差异。然而，ORP 与更高的输血率以及更长的导尿和住院时间有关。这些结果已被当前研究和其他研究的结果所证实[ 5、15、16、22、23 ]。

拉斯韦勒等人。[ 5 ] 报道 LRP 的直肠损伤发生率高于 ORP（分别为 1.8 和 3.2%）和尿漏（分别为 0.5 和 2.3%）。ORP 比 LRP 增加淋巴囊肿（分别为 6.9 和 0%）、伤口感染（分别为 2.3 和 0.5%）、栓塞/肺炎（分别为 2.3 和 0.5%）和吻合口狭窄（分别为 15.9 和 6.4%） . Roumeguere 等人。[ 24 ] 假设这种差异仅适用于轻微并发症，并且两种方法都经历了类似的主要并发症（ORP 为 5%，LRP 为 2.4%）。最近的研究表明，这些手术方法的并发症发生率相似 [ 18 ]。这可能是经验增加和方法标准化的结果。

先前的队列设计研究表明存在与设计相关的几种偏差。Guazzoni 等人。[ 16 ] 将 120 名连续的、年龄匹配的患者随机分为 ORP ( n  = 60) 和 LRP ( n  = 60) 组。他们显示 ORP 组的手术时间明显更短，失血量和镇痛药的使用明显高于 LRP 组。术后并发症和阳性切缘的总体百分比具有可比性。目前的结果与这项研究一致。

术后节制和效力是非常重要的方面，尤其是对于患者而言。比较研究报告称，ORP 的术后失禁率为 47–91%，而LRP为40–97 % [ 5、15、18、22、25 ] 。ORP 后的效力率估计为 44–72.4%，LRP 后的效力率为 41–58% [ 15、18 ]。

Al-Shaji 等人评估了研究之间的成本差异。[ 26 ]。他们发现 LRP 成本略低于 ORP。这可能是因为较长的手术时间和一次性器械费用被 LRP 组较短的住院时间、较少的输血和较低的镇痛需求所抵消。最近的一项研究报告说，LRP 的总成本高于 ORP [ 27 ]，这可能是因为医院协议的差异。

以前的研究表明 LRP 相对于 ORP 几乎没有优势。限制 LRP 性能的因素是缺乏 3D 可视化和在腹腔镜方法中使用机器人失去运动自由度。梅农等。[ 28 ] 表明 RALP 是比 ORP 更长的程序；但是，失血量很少，患者疼痛感减轻，可以更快出院。这些结果已被其他研究证实[ 29、30、31、32、33、34、35、36 ]。_ _ _ _ _ _ 伍德等。[ 30] 发现 ORP 和 RALP 在正常活动的中位时间、100% 活动和驾驶时间方面没有差异。目前的研究结果与他们的发现一致。

PSM在RALP中显示为9–39 %，并且在大多数研究中各组之间具有可比性。亚克斯利等人。[ 14 ] 进行了一项随机临床试验，有 326 名患者被随机分为 ORP ( n  = 151) 和 RALP ( n  = 157) 组。组间 PSM 的等效性测试 [ORP 中的 15 (10%) 和 RALP 中的 23 (15%)] 显示两种技术之间的相似性。在目前的研究中，PSM 的 ORP 和 RALP 的比较显示出显着差异，ORP 的比率更高。这一结果与 Tewari 等人的结果形成对比。[ 44 ]，谁表明，在倾向调整后，与 LRP 相比，RALP 的唯一显着差异是较低的 PSM 率。这种差异可能是由于荟萃分析 [ 14 , 45 ] 中 2013 年后发表的研究样本量较大。目前的结果与一项随机试验不一致，该试验将 ORP 与 RALP 进行了比较，结果表明 PSM 没有显着差异 [ 14]. 这可能是因为检测 PSM 的方法因病理学家的经验而异，并且在某些情况下，解释可能很困难并导致过度诊断 [ 46 ]。还公认的是，囊外扩展 (pT3) 的患者患 PSM 的风险增加；然而，在 RCT 中，pT3 肿瘤的总体 PSM 为 10%，尽管样本量小意味着无法对其进行进一步分析。

研究表明，RALP和ORP的总体术后并发症相似。 克拉姆贝克等假设伤口疝在 RALP 后更常见（RALP 为 1.0%，ORP 无），并且膀胱颈挛缩的发展在 ORP 后更常见。最近的一项研究 [ 47] 显示 RALP 组的主要并发症（Clavien III-IV 级）比 ORP 组少见（分别为 3.4% 和 7.6%）。这些并发症可能导致再次入院。当前研究的结果相似，发现 ORP 的主要并发症发生率明显高于 RALP。

亚克斯利等人。[ 14 ] 进行了一项随机临床试验，结果表明两种方法的泌尿功能和性功能评分没有显着差异。据估计，术后失禁率为76–95 %。在影响停止使用护垫的因素中，只有操作方法、年龄和尿道膜长度显着。目前的研究发现 ORP 和 RALP 之间的失禁率没有显着差异。这可能是因为研究之间患者年龄的差异、保留的尿道长度不同以及用于评估术后意外事件的问卷类型。

据报道，RALP术后效力的总比率为31–70 % 。在一项亚组间分析 [ 42 ] 的结果中，接受 RALP 治疗小体积前列腺的患者比接受 ORP 治疗小体积前列腺的患者效力恢复更快（3 个月：24 对 0 %；6 个月：36 比 10%）。与接受 ORP 治疗大体积前列腺的患者相比，接受 RALP 治疗大体积前列腺的患者恢复失禁的可能性更小（97% 对 88%）。

除了医院在获取和维护机器人系统时产生的资本支出外，RALP 还与显着增加的手术费用和医院总费用相关。一旦克服了学习曲线，手术费用就会大幅下降 (27%) [ 50 ]。在另一项单一机构分析中，与 RALP 相关的总实际成本明显高于 ORP，并且可归因于机器人设备和用品。

LRP 和 RALP 是同一个家族的成员。研究表明，在手术时间、手术失血量、住院时间和膀胱导管插入术长度方面，在熟练的腹腔镜泌尿外科医生手中，额外的腹膜 LRP 优于 RALP [ 52 , 53 ]。尽管如此，Hakimi 等人。[ 54 ] 与 RALP 相比，LRP 在手术时间、术中失血量和住院时间方面存在显着差异。这可以用外科医生经验的差异和研究的局限性来解释。Porpiglia 等人。[ 55 ] 将 120 名患者随机分为 LRP ( n  = 60) 和 RALP ( n = 60) 组，在围手术期和病理结果、并发症发生率或 PSM 测量方面没有差异。目前的研究发现，RALP 与较低的估计失血量和住院时间有关。这种差异可能源于随着时间的推移不同水平的手术经验。大多数比较 LRP 和 RALP 的研究发现，使用 LRP 的经验更多，使用 RALP 的经验更少，但随着时间的推移，使用 RALP 的结果更好。目前的研究发现，随着时间的推移（图 3），RALP 的主要并发症发生率有所下降，但在 2006 年至 2009 年以及 2014 年至 2016 年期间保持稳定。

发现 RALP 组在每个时间点的节制率都更高。3 个月后的尿失禁率在 RALP 组为 80%，在 LRP 组为 61.6%。1 年后，节制率分别为 95.0% 和 83.3%。在接受保留神经技术治疗的术前强效患者中，勃起恢复率分别为 80.0% 和 54.2%。

总体PSM估计为 13–77% [ 52、53、55、56、57 ] ，并且在不同方法之间具有可比性。目前的结果与这些研究一致；然而，在一项非随机研究中，Magheli 等人。[ 56 ] 发现与 LRP 组相比，RALP 组的总体 PSM 率更高。组间生化无复发生存率无差异。

在 LRP 中，两种方法的术后失禁率和效力相当，分别为82-95 % 和 56-80% 的效力 [ 53、54、55 ] ；然而，分析表明，与 RLP 相比，RALP 的尿失禁和勃起功能障碍明显较低。这些差异可能是由影响术后尿失禁和效力的因素以及所使用的评估工具引起的。在使用术前数据进行分析后，很明显术前临床阶段的研究之间存在显着差异。病理学已经改变，随着时间的推移而发展，这可能有利于最近研究的结果，这表明研究之间的 PSM 比较可能存在偏差。

对于PSM，不同的主要Clavien并发症发生率仅在ORP和RALP的比较中发现，而在其他比较中未发现。此荟萃分析中包含的并发症是从使用标准化方法（例如 Clavien 分类系统）报告它们的文章中提取的 萃分析相比存在差异的原因 。随着机器人在泌尿外科手术中的使用增加，外科医生的经验增加，最近研究中预期的并发症发生率较低可能会权衡当前的荟萃分析。

在比较三种手术方法的结果方面，对研究的出版物时间跨度分布进行了分析。分析表明，早期的研究支持 ORP，而最近的研究支持 RALP。这可能是因为外科医生在早期研究中使用 ORP 比使用 LRP 以及最近使用 RALP 的经验更多。

前列腺癌护理的集中化带来了更好的结果。这通常不会在研究中得到体现，因此，根据发表的时间跨度评估了不同手术的并发症、PSM、失禁和勃起功能障碍的发生率。然而，图表没有显示出可预测的趋势，结果的发生率也没有遵循相同的模式。这可能是由于使用不同的问卷来评估勃起功能障碍和尿失禁以及影响 PSM 报告的因素。

该荟萃分析具有最大的综合研究样本量，这些研究比较了根治性前列腺切除术的三种手术方法的许多结果。尽管如此，还是有一些限制。该研究仅包括耻骨后 OP，而不包括评估会阴 OP 的研究。仅包括英文文献，并且仅检查了包括的腹膜外 LRP 研究。未确定均值和 SD 的研究是根据中位数和范围估计的，这可能与实际数字略有不同。纳入的研究报告了勃起功能障碍、大小便失禁和手术时间的不同定义。因此，我们只是针对这些结果分析了作者的报告，并有必要为未来的研究确定标准定义。

Basiri A, de la Rosette JJ, Tabatabaei S, Woo HH, Laguna MP, Shemshaki H. Comparison of retropubic, laparoscopic and robotic radical prostatectomy: who is the winner? World J Urol. 2018 Apr;36(4):609-621. doi: 10.1007/s00345-018-2174-1. Epub 2018 Jan 23. PMID: 29362896.

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