文献精读 | 轻比重单侧腰麻 VS 全麻对老年髋部骨折手术患者术中血压的影响

本文由“山中麻署"授权转载

背景

BACKGROUND

髋部骨折手术是最常见的急诊骨科手术之一，预计到2050年全球髋部骨折的发病率将增长到630万例/年。髋部骨折多见于老年及衰弱人群，有很高的致病及致死率。多学科协作的医疗救治，尽早接受手术治疗及术后的早期康复治疗对该类患者意义重大。对行髋部骨折手术的患者，麻醉医生可选择全身麻醉（GA）或者腰麻（SA）。Cochrane对此类手术麻醉方式与患者结局相关性的最新综述表明，麻醉方式并不会影响术后并发症的发生率和术后1月内的死亡率。另一项纳入1600名患者的随机对照临床研究，比较了两种麻醉方式对髋部骨折术后60天失能及死亡率的影响，也未发现SA与GA间的差异。相关的最新指南也未对两种麻醉方式孰优孰劣做出推荐。

术中低血压是麻醉影响患者结局的重要因素之一，也是术后心血管和肾脏并发症的危险因素。针对非心脏手术患者血管事件的队列研究（VISION）显示，术后心肌损伤与30天死亡率相关。Cochrane的最新综述显示，低剂量单侧SA引起术中低血压的风险明显低于GA，而标准的SA和GAb相比并无该获益。在一项小样本的对照研究和一些观察性研究也印证了低剂量单侧SA在术中低血压风险上的优势，但这些研究中接受单侧SA的患者例数较少，且对术中低血压的界定没有使用最新标准。此外，随着麻醉监测及药物的不断发展完善，老年患者的GA质量亦有所改善，术中低血压或术后死亡率均有所降低。

因此，本研究将采用最新的严重低血压定义，比较髋部骨折手术的老年患者行轻比重单侧腰麻（HUSA）或全麻（GA）的血流动力学变化。

方法

METHODS

受试者招募及入选规则

该研究于2018年1月至2019年11月在法国里昂的爱德华·赫里欧医院进行。拟接受髋部骨折手术的≥70岁患者均可入组。术前使用Mini-Cog测试对受试者进行认知筛查，若评分<3，则认为患者有认知障碍，由家属提供书面知情同意。

排除标准包括：存在SA的禁忌症（对局麻药过敏，氯吡格雷或口服抗凝剂治疗或患者躁动无法配合）；存在病理性或多发性骨折；Mini-Cog 评分<3且无法联系到家人。

样本量计算及随机化方法

样本量根据文献报道的数据进行估算（低血压发生率HUSA组40% vs GA组71.4%），检验效能设为80%，α=0.05，同时按照HUSA组4%的腰麻失败率，计算样本量为145例。预计存在5%的失访或数据缺失，最终决定纳入154名患者。

术前依据手术类型（开放或经皮手术）对患者进行分层，使用计算机随机化软件生成随机队列，将患者按照1:1随机分配到GA组或HUSA组。

麻醉方案及术中监测

所有患者均行5导联心电图，指尖脉搏血氧测定和每3分钟一次上臂袖带血压监测。在GA组中，使用BIS监测麻醉深度，使用Masimo监护仪连续测量脉搏变异指数（PVI）指导液体治疗。因PVI监测不适用于自主呼吸的患者，HUSA组未监测该指标。

所有患者均在术前接受20mL 0.2%罗哌卡因的髂筋膜阻滞，以缓解体位放置相关的疼痛，兼具部分术后镇痛作用。GA组使用针对老年患者调整后的麻醉方案：采用气管插管方式，使用依托咪酯和瑞芬太尼等短效药物诱导，瑞芬太尼采用靶控输注（TCI）；术中维持使用地氟醚和瑞芬太尼TCI。术中根据BIS调整药物剂量，整个麻醉期间维持于40-60之间。液体管理以PVI为指导，界值设定为14%。

HUSA组患者采用手术侧在上的侧卧位，轻比重药液由0.5%罗哌卡因1.8mL（9mg）+5μg/mL舒芬太尼（5μg）1mL+灭菌注射用水1mL构成。采用正中入路，使用25号Quincke针在L3-L4或L4-L5间隙实施腰麻。穿破硬脊膜后，针孔朝向手术侧缓慢注射药液。注射完毕后保持侧卧位15分钟，随后依据手术方式继续侧卧（开放手术）或转为平卧位（经皮手术）。HUSA患者若出现体位相关的不适，可使用小剂量瑞芬太尼泵注治疗（最大剂量：0.05μg/kg/min）。若腰麻失败或阻滞不全，则依照GA组方案改行全麻下手术。

术中低血压的定义为平均动脉压 （MAP）<65mmHg。两组均采用同样的方案治疗：首选静脉推注6mg麻黄碱，持续低血压时可重复使用。当麻黄碱总量达到30mg时，改为静脉注射去甲肾上腺素（0.16mg/mL）。

结局指标

主要结局指标是术中严重低血压的发生率，严重低血压定义为MAP<65 mmHg持续超过12分钟。使用血压绝对值来定义低血压，是基于髋部骨折的患者术前常处于疼痛和应激状态，将其术前血压作为基线值计算相对低血压的界值并不可靠。而低血压持续时间的界值则依据相关文献报告。

次要结局是术后并发症（MINS，定义为术后3天内肌钙蛋白增加超过1倍或高于正常上限；AKI，定义为术后血清肌酐增加≥26.5μmol/L或术后增高至术前值的1.5倍），住院时间，30天死亡率，血红蛋白（术前和术后），失血量，术中升压药使用量及术中 MAP<65mmHg的总时长。其他纳入的围手术期数据包括：入院时间，进入手术室的时间，麻醉诱导，转入麻醉后复苏室和转回外科病房的时间。

统计分析

采用改良的意向性治疗（ITT）分析，8名患者由于随访期数据缺失被排除，未设计中期分析。存在缺失数据的患者由专人判定是否从分析中排除。统计分析软件为SAS 9.3或R 3.5.0。

主要结局指标采用二分类数据logistic回归模型，分析构成比，OR及其95%CI。根据手术类型对模型进行了校正，并进行了敏感性分析，以明确数据缺失对模型稳健性的影响。进行敏感性分析时，结局指标缺失的HUSA组患者定义为发生了严重低血压，而GA组的此类患者则定义为未发生该事件。次要结局指标的分析，对满足正态分布的数据采用t检验，对非正态分布数据使用Wilcoxon检验。使用stddiff程序对患者基线和术中特征进行标准化后，又进行了组间的事后分析。离散数据根据分布特征使用χ2或Fisher精确检验，所有分析均为双侧检验，设定P<0.05为有统计学差异。

结果

RESULTS

共计387名患者入选该研究，其中145例患者被排除：50例存在HUSA禁忌证，26例为多发性骨折或病理性骨折（如转移性骨折），69例Mini-Cog评分<3，且无法联系到家人。另有46名患者拒绝参加，42名患者因麻醉医生不在场而未被纳入。最终纳入154名患者：HUSA组82例，GA组64例。因术中血压值缺失，8名患者未纳入改良的ITT分析，如图1所示。患者基线数据和术中情况，如表1所示。

图 1

表 1

GA组严重低血压发生率（开放手术组为58.9%，经皮组为62.2%）明显高于HUSA组（开放手术组为20.3%，经皮组为22.6%；OR 5.6；95%CI 2.7–11.7；P <.001），如图2所示。敏感性分析（最大偏倚分析）也得到一致结论（OR 3.9；95%CI 1.98-7.83；Supplemental Table 1）。GA组MAP<65mmHg的总时长中位数也明显长于HUSA组（23.5分钟[9-35.5] vs 0分钟[0-12.0]；P <.01）。GA组接受升压药治疗的患者比例明显高于HUSA组，麻黄碱（GA 95.3% vs HUSA 57.3%；P <.001）和去甲肾上腺素（GA 60.9% vs HUSA 24.4%；P <.001）。但对于使用了升压药治疗的患者，去甲肾上腺素使用总量的中位数没有组间差异，如表2所示。

图 2

表 2

HUSA组从入院至接受手术平均时长为26.2小时（18.6-46.3），而GA组为37.3小时（17.8-49；P = .61）。HUSA组从进入手术室到麻醉开始的时间中位数为140分钟[125–158]，和GA组（141.5分钟[118.5–170]；P = .72）相比无明显差异。HUSA组从麻醉开始到转入PACU的中位时间（100.5分钟[84.0–115]）明显短于GA组（117分钟[95.5–131.5]；P = .002）。而从PACU转回外科病房所需时间同样也是HUSA组（65.5分钟[47-93]）短于GA组（79分钟[61.5-108.5]；P = .007），如图3所示。两组的平均住院时间无显著差异，HUSA 9.5天（7.7-12）vs GA组8.9天（7.4-11.7，P=0.57），如表2所示。

图 3

HUSA组中12例患者（14.6%）腰麻失败转为全麻下手术，其中3例患者（33.3%）阻滞不完全，9例患者（66.6%）无法进入蛛网膜下腔。腰麻成功的患者中，平均穿刺次数为2.5（1.8）；其中34例患者（41.5%）1次成功。HUSA组中31例患者（37.8%）使用了瑞芬太尼以缓解手术期间的不适。GA组插管前BIS均值为40（25-98），插管后为43（24-96）。95.3%的患者使用了PVI监测；3例患者（4.7%）因房颤未行PVI监测，如表2所示。

在术后并发症方面，HUSA组和GA组之间MINS（18% vs 14%；P = .63）或AKI（5.1% vs 11.3%；P = .22）没有显著差异；术后30天死亡率也相近（HUSA 2.4% vs GA 4.7%；P = .65）。总体而言，本研究中MINS发生率为16.3%，AKI发生率为7.9%，术后30天死亡率为3.4%。

总结

CONCLUSION

在接受髋部骨折手术的老年人群中，与调整后的GA相比，HUSA技术可减少术中严重低血压的发生，减少升压药的需要量，并缩短手术时间。

原始文献：

Simonin, Marine et al. “Hypobaric Unilateral Spinal Anesthesia Versus General Anesthesia for Hip Fracture Surgery in the Elderly: A Randomized Controlled Trial.” Anesthesia and analgesia vol. 135,6 (2022): 1262-1270.  

编译：黄凝

排版：赵萌萌

校审：方芳 缪长虹

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

打赏