【古麻慕课第25期·精粹】李燕教授：《衰弱综合征患者围术期疼痛管理》

李燕教授

主任医师，硕士生导师；

石河子大学医学院第一附属医院麻醉科教学主任；

兵团麻醉质控中心副主任委员；

CSA第十三届青年委员、CAA第二届青年委员；

第五届新疆医学会麻醉学分会委员；

兵团医学会麻醉学医师分会秘书；

主持国家地区科学基金项目《多巴胺转运蛋白在丙泊酚全麻大鼠苏醒的作用研究》一项；参与国家地区科学基金项目《转化生长因子信号通路在异氟醚后处理大鼠海马组织缺血再灌注损伤中的作用》（已结题）、《基于生理信号的驾驶员疲劳检测方法研究》等项目。以通讯作者发表SCI文章5篇，参与发表SCI文章十余篇、北大核心期刊5篇。

衰弱综合征患者围术期疼痛管理

衰弱综合征

老龄化社会进程加速是世界各国都面临的严峻问题，我国老年人口占比呈现快速上升的态势（图1）。随着年龄增加，衰弱患病率也逐渐增加(图2） 据统计，不同国家和地区衰弱的发生率约为4%-59%，其中女性多于男性，中低收入国家或地区衰弱发生率相对较高（图3）。

及时筛查与评估衰弱并进行相应的针对性治疗有助于减少或逆转衰弱的发生，能够改善患者的临床结局。

老年患者由于身体活动能力减退、认知功能下降，营养不良、存在焦虑、抑郁等心理问题等进入衰弱状态，衰弱概念框架分为表型和累积赤字。根据不同的评估内容，选择不同的评估量表进行术前评估。

术后疼痛控制不佳的危害：恢复缓慢、导致慢性痛、致死、致残。

疼痛敏感性的影响因素：年龄、负性情绪、睡眠质量、肠道菌群、药物。 

术前疼痛评估

1.详细了解患者病史

合并症；服药史；有无慢性疼痛。

2.个体化术前疼痛宣教

术前镇痛药物调整；

选择合适的疼痛治疗方案；

疼痛管理的现实目标。

3.合适的术前疼痛评估方法

疼痛强度评分法：

（1）视觉模拟评分法 (VAS)；

（2）数字等级评定量表 (NRS)；

（3）语言等级评定量表 (VRS)；

（4）Wong-Baker面部表情量表；

（5）治疗效果的评估；

（6）拔管前唤醒时镇痛与伤害指数 (ANI）预测术后急性疼痛强度，AN1<50分是术后即刻中到重度疼痛的预测指标。

术前疼痛评估预测方法

（1）伤害感受水平指数；

（2）外科容积指数；

（3）局部浸润麻醉疼痛评分；

（4）外周静脉针留置疼痛评分；

（5）定量感觉测试；

（6）脑电图及瞳孔变化。 

围术期疼痛管理

衰弱综合征患者围术期疼痛管理初步探讨

老年患者衰弱程度的差异对其疼痛敏感性的影响及术中瑞芬太尼消耗量的影响

术前衰弱等级与EPPT、EPTT、APPPT、APPTT对比分析

衰弱综合征不同维度与瑞芬太尼用量相关性研究

围术期疼痛的治疗

1.围术期疼痛管理的目标

（1）迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛；

（2）控制药物不良反应；

（3）达到最佳的躯体和心理功能；

（4）最大限度地提高生活质量；

2.不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一。

围术期疼痛管理难点

老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。

急性疼痛服务小组 (APS)

（1）有效缓解疼痛；

（2）减少药物不良反应；

（3）加速术后功能恢复；

（4）提高患者满意度；

（5）降低住院费用。

低阿片、多模式、预防性、个体化镇痛方案 (OSMPIA)

1.阿片类药物低剂量、联合NSAIDs等药物应用

（1）区域阻滞镇痛是低阿片镇痛的前提和基础；

（2）对乙酰氨基酚作为一线基础用药，术前镇痛，切皮前30min；

（3）NSAIDs作为术后镇痛的基础用药，炎性痛，胃肠道反应；

2.静脉自控镇痛复合区域阻滞镇痛技术

（1）建议周围神经阻滞作为多模式镇痛的一线方案；

（2）非药物治疗（TENS等）作为基础方案。

3.预防性镇痛

涵盖术前、术中和术后

4.针对不同手术疼痛类型和患者情况选择方案

术前合并疼痛 继续原镇痛方案

伤口痛：区域阻滞+NSAIDs和μ/κ阿片受体激动为主的阿片类药物

内脏痛：κ阿片受体激动药(羟考酮、布托啡诺）＋区域阻滞

炎性痛：NSAIDs预防性镇痛

神经病理性痛：加巴喷丁、普瑞巴林

镇痛药物治疗原则

1.滴定原则；

2.合适用药途经；

3.不推荐有活性代谢产物的药物；

4.宜用水溶性药物；

5.应用阿片类药物加强监护，且不推荐长效阿片类药物；

6.联合用药避免药物相互作用；

7.不推荐使用背景剂量持续输注PCIA 加强监护；

8.减少患者恶心呕吐的发生；

9.多学科综合评估，坚持个体化。

衰弱综合征患者围术期疼痛管理

1.术前预康复 预防性镇痛帮助加强功能锻炼；

2.精确的术中疼痛管理 区域麻醉减少全麻药物应用；

3.有认知功能障碍轻度衰弱患者术中给子右美 预防术后谵妄；

4.持续的术后疼痛管理；

5.镇痛药物减量。

衰弱综合征患者

建议衰弱综合征患者的大多数药物剂量应减少30-50%，当两种药物联合应用时，应预期会产生协同效应。可能出现低血压和呼吸抑制等副作用。应配备复苏设备、药物和逆转剂。

老年患者围术期疼痛管理具有挑战性和复杂性，围术期低阿片、多模式，个体化镇痛方案是诸多挑战中需要解决的关键问题。合理化使用各种镇痛药物及技术以对抗应激效应，同时加速患者康复将是我们的永恒目标。

线上同道提问：认知功能障碍的衰弱综合征患者怎样做好围术期的疼痛管理？

面对该类患者，建议在术前准备时给予少剂量的右美托咪定，以减少术中镇痛药物的使用和术后谵妄的发生率。  

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