王晖教授：HCC早期筛查及MDT在肝癌诊治中的作用

中国肝癌负担沉重，资料显示，我国原发性肝癌发病率居恶性肿瘤第4位，死亡率居第2位，每年新发超过40万例，约占全球45%，84%以上肝癌来自乙肝患者转化。

在第五十二期“肝癌在线”栏目中，上海交通大学医学院附属瑞金医院王晖教授作《HCC早期筛查及MDT在肝癌诊治中的作用》课题分享。肝胆相照平台特将精华内容整理成文，以飨读者。

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一、HBV相关HCC流行病学及危险因素

HBV相关HCC的风险因素中，可以被抗病毒治疗管控的因素有：   高HBV DNA水平   、ALT水平、   肝硬化   、低血小板水平、低白蛋白水平、HBeAg阳性/HBcrAg水平、   高HBsAg水平   、前核心区域或基本核心启动子区域突变、其他肝炎病毒或HIV等。   不能被管控的因素包括：   感染HBV的时间、男性、超过40岁、HBV C基因型、HCC家族史等。   可以通过调整生活方式进行管控的有嗜酒、吸烟、黄曲霉素暴露、代谢综合征等。 持续高HBV DNA载量是导致HCC的高风险因素，HBsAg和ALT高水平是HCC的独立危险因素，肝硬化是HBV相关HCC发生的最强风险因素之一。

二、HBV相关HCC早期筛查

日本是全球范围内肝癌防治较为成功的国家，建立了较为完备的肝癌管理体系。自1980年开始大规模全国肝癌筛查以来，5年生存率实现了快速提高，15年间从5.1%提高到42.7%。   全民肝癌监测体系的建立和技术升级是日本取得防治成功的关键因素。   从最初的AFP联合超声筛查到1995年DCP和AFP-L3加入作为常规筛查标志物，具有划时代意义的技术革新推动了肝癌早期筛查，精准诊断和精准治疗的不断升级和发展，使患者生存率不断提高。   不断发展新技术并应用新技术，值得我们借鉴。

《慢性乙型肝炎病毒感染者肝细胞癌筛查和监测》中指出，筛查是通过有效、简便、经济的检查方法，将可能有病或缺陷但表面上看似健康或无症状的人，与那些无病的人区别开来。筛查既可以发现慢性病中的早期患者，又可辨识发生这些疾病的高危人群。监测指连续、系统、随时间纵向推移、定期对高危人群进行检查。除筛查的指标外，对肝癌高危患者采用超声造影、增强CT和（或）MRI等影像学检查，便   于发现巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC   ） 0或A期的早期肝   癌。 按人群分类，筛查可分为   机会性筛查、目标人群筛查、群体筛查   。机会性筛查是个体主动或自愿到医疗机构进行相关疾病的检查。目标人群筛查是社区或单位有组织地为目标人群提供相关疾病的检查。群体筛查是采用一种或几种高效、简便并有一定准确性的方法，对某一地区人群进行某种疾病的普查。 筛查指标中，HCC诊断血清标志物包括：甲胎蛋白及甲胎蛋白异质体(AFP-L3)、血清异常凝血酶原；其他血清蛋白标志物：a-L-岩藻糖苷酶(AFU)、高尔基蛋白73(GP73)、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(GPC3)、骨桥蛋白（OPN）；新型血清生物标志物：血浆MicroRNA(miRNA）、液体活检(循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、外泌体、肿瘤相关甲基化、循环游离DNA等)。不同检测方法肝癌检出率有所差异，联合两种及以上蛋白标志物用于早期筛查，可提高HCC检测灵敏度。 HCC诊断性检查包括：超声检查（US）、超声造影（CEUS）；其它影像学检查：X线计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）、正电子发射计算机断层成像（PET/CT）、发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT)；肝穿刺活检（FNA）；体格检查与病史；肝功能检测等。 除此之外，Gd-EOB-DTPA增强MRI完美结合肝脏动态期和肝胆期，为肝脏可疑病灶提供更多病灶的特征信息，影像更直观，更有利于病灶诊断。液体活检是一种新型检测技术，逐渐应用于HCC早期筛查、治疗及预后检测等。

三、HBV相关HCC综合治疗策略和展望

HCC治疗原则： 根治、延长生存期、减轻癌症痛苦   是H C C的治疗目的；分期治疗是HCC治疗的基本原则；   综合治疗是提高疗效的重要手段。   无论是早中期，还是晚期HCC都需要有计划，合理地运用多学科治疗手段进行综合治疗。   个体化治疗原则因人而异，因病而异。

HCC常用治疗方法：外科治疗（肝移植、肝切除）；   局部治疗包括消融治疗（射频消融、注射乙醇、冷冻治疗等），介入治疗（肝动脉化疗栓塞术）、放疗等；全身治疗（分子靶向治疗、化疗）；   中医药治疗；基础病治疗（抗病毒、抗炎保肝等）。 靶向免疫治疗近年来蓬勃发展，推动肝癌治疗领域的进展，系统治疗研究成果的相继问世，也推动着指南的更新。

HBV相关HCC注意事项：合并有HBV感染特别是病毒复制活跃的肝癌病人，口服核苷(酸)类似物抗病毒治疗应贯穿治疗全过程，宜选择强效低耐药的药物如ETV、TDF或TAF等   （证据等级1）。针对术前低HBV病毒水平的HCC患者，特别是行肝脏切除术的患者，建议抗病毒治疗应从“密切随访”改变为“越低越好，越早越好”。术后抗HBV治疗显著提高肝切除术后RFS和OS，获得完全病毒学应答可显著降低疾病进展风险。

四、MDT在肝癌诊治中的作用

瑞金医院肝脏肿瘤疑难整合门诊健全制度（包括质量管理制度、开设申报制度、跟踪随访制度、病人告知制度、就诊指南手册、患者满意制度），积极建立协调机制，与相关学科协调，保障会诊工作；与医技部门协调，开辟绿色通道；与药剂科协调，开放特殊药物；与医务处协调，收治前风险评估；通过整合学科优势，推动疾病全程管理。

总结

1、重视肝癌的早期筛查。

2、近年来肝癌治疗手段不断增多，包括手术切除、放疗、介入治疗等传统手段，也涵盖新的化疗、靶向治疗和免疫治疗，联合使用是未来的一种趋势。

3、2022版《原发性肝癌诊疗规范》强调重视系统治疗，推荐系统治疗用于IIb-IIIb期肝癌病人，并关注手术、局部治疗和系统治疗的综合应用。

4、抗病毒治疗及肝功能管理等方向值得关注，可提升肝癌患者综合治疗的疗效，降低并发症，改善肝脏功能。

5、肝癌已进入多学科综合治疗的全程管理时代，多学科的联合让肝癌患者获益。

简介

王晖 教授

●上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科副主任、主任医师、博士生导师  ●上海市医学会感染病分会候任主任委员  ●上海医师协会感染病分会秘书长  ●上海市感染病分会病毒性肝炎学组组长  ●中华医学会感染病学分会常委  ●中华预防医学会感染病防控分会委员  ●上海市公共卫生优秀学科带头人  ●上海市科技一等奖、上海市医学科技一等奖   ●华夏医学科技一等奖、中华医学科技三等奖   ●2002年-2003年日本国立中央病院长崎医疗中心、2003-2005年美国德州医学中心贝勒医学院博士后 ●主持国家自然科学基金、上海市医学发展基金重点研究项目、上海市科学技术委员会、市教委、市卫计委重点课题以及”十一五”、”十二五”、 ”十三五”国家科技攻关子课题多项。 

整理/肝癌在线  审阅/王晖教授

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