【文献导读】提高护理团队注意ICU浅镇静机械通气患者沟通意向能力的行动研究

来源 

Noguchi A, Inoue T, Yokota I. Promoting a nursing team’s ability to notice intent to communicate in lightly sedated mechanically ventilated patients in an intensive care unit: An action research study [J]. Intensive and Critical Care Nursing, 2019, 51：64-72.

提高护理团队注意ICU浅镇静机械通气患者沟通意向能力的行动研究

背景

在重症监护室（ICU）中，为机械通气（MV）重症患者进行浅镇静可减少深镇静相关并发症，还可维持患者的认知功能，有助于早期活动，甚至通过书写进行交流。对浅镇静机械通气患者在拔管进行访谈，研究发现，他们希望保持清醒，希望通过与他人交流来维持自我形象，甚至产生为了保持意识愿意经历疼痛的意愿。然而ICU护士往往优先考虑减轻患者的负担，在强调有效的、以任务为导向的沟通方法时也对沟通的时机、主题和沟通方法进行了控制管理，导致浅镇静机械患者通常没有机会主动交流或只有单向交流。本文通过以情境学习为理论基础的行动研究改善ICU护士的护理实践，促进护患间的双向交流，从而确保浅镇静机械通气患者的人格尊严得到尊重。本研究的目的为提高ICU护士对LSMV患者沟通意向的认识。

方法   

研究对象

该研究采用参与式观察、前后对照研究、非结构化访谈相结合的混合性研究设计（三角互证）方法。研究地点为1家日本大学医院的ICU。研究对象为2016年4月—2017年10月期间在ICU工作并自愿参加研究的责任护士，和年龄＞20岁、病情稳定、在气管插管机械通气期间和ICU护士有交流经验的患者，排除疑似认知障碍的患者。

研究方法

参与研究的ICU责任护士接受包括3个阶段的干预方案。（1）提供信息：提供约10min的幻灯片演示，内容为与机械通气患者进行沟通的技巧和浅镇静机械通气患者的主观体验。（2）实践反馈：提供干预前观察到的护患交流现状的相关数据，护士对此做出反馈，记录笔记，时间约10min。（3）1分钟观察行动：每名护士被要求停止所有工作，观察患者1min，结束后分享观点。在干预开始前4个月通过自制的观察表对每名护士进行1次护士-患者互动观察和1次非结构化访谈，并在干预结束后继续进行4个月的调查。同时，在整个研究期间通过参与式观察并记录每名护士和其他工作人员的谈话和行为形成现场笔记补充描述性调查结果。此外，使用视觉模拟量表（VAS）比较干预前后患者对护士的满意度。干预前在ICU接受治疗的患者为基线组，干预后接受治疗的患者为干预后组，见Fig.1。

结果   

18名入选护士中17例完成了此次研究。干预前后患者-护士交流互动各方面发生频率差异均有统计学意义（P＜0.05），患者表现出交流的意图的差异无统计学意义（P＞0.05），见Table 3。

此次研究中参与式观察共进行了303 d，非结构化访谈时间为1342.7min，访谈内容分析产生了99个代码，17个类别和3个主题，同时从护士笔记中提取了与护士行为变化相关的2个阶段。3个主题和2个阶段整合形成干预前后护士行为的变化轨迹，见Fig.2。

ICU中50例患者参与研究，其中14例为基线组，36例为干预后组。两组患者的一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。干预后组患者满意度调查Q1、Q2、Q3评分的中位数（90、100、100），均高于基线组（85、90、80），但两组Q1和Q2评分比较无显著差异，Q3评分比较有显著差异（P＜0.05），见Table 5。

讨论   

研究表明，基于行动研究的干预可以提高ICU护士对浅镇静机械通气患者交流意向的认识，这些措施鼓励护士从患者的角度出发，增加浅镇静机械通气患者与护士间的交流互动，使患者感到被重视、被尊重，提高患者满意度。护士通过与团队成员的分享，营造了一个支持实践变革的环境与氛围，也为护理团队采取以患者为中心的护理实践奠定了基础。本研究的局限性在于由1名研究人员进行患者和护士之间的互动观察，可能会遗漏一些信息，患者调查中提及措辞有待调整，以进一步减少偏倚；护士本身的实践能力和工作量可能会影响护士实践行为，也会对患者家属产生影响。此外，需进一步了解该干预措施对患者预后的影响，包括约束率、谵妄发生率、机械通气时间、住ICU时间等。

导读思考

对患者的镇静深度进行个性化调整是当前ICU的实践热点，浅镇静因其诸多优点应用广泛。在浅镇静模式下，患者容易受环境干扰出现焦虑、恐惧、孤独和身体痛苦，沟通需求增加。ICU护士作为沟通过程的主导者，不仅要提升沟通能力，还应提高沟通意识，采用患者能够感知的方式理解现况，减少焦虑情绪。研究显示，护士经过专业训练后能够产生正向沟通行为，但有时得到患者的负性反馈，长此以往护士会产生挫败感、职业倦怠。ICU作为集中救治急危重症患者的高风险场所，护士的心理状态至关重要。一方面护士应在主观上正视并接受患者的负性沟通行为，理解负向沟通行为也是其表达自我想法的方式；另一方面，护士可使用正向沟通行为柔性化解患者的负向沟通行为，逐步实现患者行为的转变，借助智能识别设备对患者的沟通需求实时识别，使用沟通符号、沟通辅具等辅助沟通系统提高护患沟通效率，努力形成和谐共赢的护患关系。

导读推荐文献

[1] Wallander KM, Heggdal K, Finset A, et al. Attention-seeking actions by patients on mechanical ventilation in intensive care units: A phenomenological-hermeneutical study [J]. Journal of Clinical Nursing, 2019, 28(1-2): 66-79.

[2] Holm A, Dreyer P. Nurse-patient communication within the context of non-sedated mechanical ventilation: A hermeneutic-phenomenological study [J]. Nursing in Critical Care, 2018, 23(2): 88-94.

[3] Holm A, Dreyer P. Use of Communication Tools for Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit [J]. Comput Inform Nurs, 2018, 36(8): 398-405.

[4] Mortensen CB, Kjær MN, Egerod I. Caring for non-sedated mechanically ventilated patients in ICU: A qualitative study comparing perspectives of expert and competent nurses [J]. Intensive and Critical Care Nursing, 2019, 52:35-41.

导读供稿：重症监护专委会

导读思考：郑微艳　上海交通大学医学院附属仁济医院

审阅：庹焱

版式编辑：张梦佳

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