陈志宇 | 病变胆管树流域切除在复杂良性胆道疾病诊疗中的理论与实践

病变胆管树流域切除在复杂良性胆道疾病诊疗中的理论与实践

陈志宇, 杨宜恃, 刘智鹏. 病变胆管树流域切除在复杂良性胆道疾病诊疗中的理论与实践. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(12): 1541-1545. doi: 10.7507/1007-9424.202210047

陈志宇

副教授，博士研究生导师，明尼苏达大学外科系博士后，陆军军医大学第一附属医院全军肝胆外科研究所副所长，陆军军医大学第一附属医院肝脏外科病区主任。中华医学会外科学分会青年委员，中华消化外科菁英荟胆道外科学组组长，重庆市医师协会外科医师分会副会长，重庆市医学会肝胆胰外科专委会常务委员。中华消化外科杂志编委，肝胆外科杂志编委，肝胆胰外科杂志编委，iLIVER编委，Annals of Surgery中国区通讯编委，美国胰腺病协会会员。荣获2017年中华外科青年学者奖，2015年全国医学院校青年教师教学比赛一等奖

摘  要

良性胆道疾病全球高发，因其解剖变异复杂、疾病异质性强，术前评估手段、手术技术与诊疗策略有待改进，因此患者围手术期并发症多，远期预后不良。根据胆管的解剖特点及良性胆道疾病的病理生理学特征，笔者提出以病变胆管树流域切除为核心的良性胆道疾病外科治疗理念，区别于传统胆道外科将“通与不通” 作为治疗焦点，将“缓解症状”作为治疗目标，我们对术前评估、手术规划、手术操作、术后管理等进行系列改进，以治愈胆道疾病为目标，设计了系列创新性诊疗策略及术式，以期改变胆道外科的诊疗现状。

胆道外科的历史悠久，时至今日，胆道外科仍然是腹部外科领域最复杂、预后最亟需改善的领域之一。良性胆道疾病的全球发病率高，仅在美国，就有超过 600 万男性和 1 400 万女性患有胆石症[1]。而以肝胆管结石病和胆管扩张症为代表的复杂良性胆道疾病在世界范围内分布差异很大，如肝胆管结石病在东亚地区发病率高[2]，但在西方国家却非常罕见[3]。复杂良性胆道疾病由于其手术难度大，围手术期风险高，远期预后不良，是威胁国人健康的重大外科问题，给社会和家庭带来沉重负担。

1  胆道外科的复杂性及诊疗现状

相比肝脏外科和胰腺外科而言，我们对于胆管的了解较为粗浅。胆道疾病的病因仍不清楚，缺乏术后预防复发的手段。在胆道疾病的术前评估方面也缺乏革命性的进步，以电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）和磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）为代表的二维成像技术是判断手术范围的主要手段[4]，三维重建技术尚未在各级医院普及[5]。以血清学肝功能指标、吲哚箐绿15 min清除率（indocyanine green 15 min clearance rate， ICG R15）为代表的肝储备功能测定是目前评估与肝叶切除相关手术安全性的重要手段，在肝脏外科中的准确性得到公认。而由于胆道疾病中患者多有黄疸，以及肝拟切除部分与保留侧的异质性等因素，这一肝功能评估方式并不完全适用于胆道外科领域。在手术操作层面，由于胆管的解剖变异复杂，疾病异质性强，很难做到同质化手术，不仅导致标准化术式推广的难度增加，而且难以获得术式选择的循证医学证据。在长期预后层面，复杂胆道疾病的复发率很高，导致患者症状迁延不愈，再次手术率高，而多次手术带来的腹腔内感染、胆瘘、消化道瘘、胆管支气管瘘等并发症，严重危害患者健康。

2  胆道外科理念的发展

从第1例胆囊切除术开始，胆道外科在很长一段时间以来仅停留在肝外胆管的层面，外科医生将胆管仅仅理解为一个排泄管道，因此，胆道外科一直都在解决肝外胆管“通与不通”的问题。这一认识在处理某些简单的胆道疾病（如胆总管结石）时是可行的。然而，在诸多复杂胆道疾病中，这一认识可能带来疾病的迁延不愈及预后不良。外科医生对于胆道疾病的认识也是随着时间和临床诊疗经验的积累不断进步的。以胆管扩张症为例，在19世纪，胆管扩张症的外科治疗是以穿刺抽吸引流为主。而在20世纪初期，McWhorter行胆管十二指肠吻合治疗胆管扩张症，相比单纯穿刺引流效果更好，却带来了返流性胆管炎等新的问题。直到20世纪50年代以后，外科医生开始采取肝外胆管切除、胆肠吻合的方式治疗胆管扩张症患者，又将胆管扩张症的外科治疗发展到新的阶段。而外科医生很快意识到胆管扩张症不仅发生于肝外胆管，如果保留肝内扩张胆管，即使行高位胆肠吻合，患者仍然会有胆管炎的表现。囊状扩张的病变胆管切除成为目前治愈胆管扩张症的核心。在最新的胆管扩张症指南中[6]，董氏分型的A1型、B1型、B2型和D2型患者，需要开展以病变肝段切除为核心的外科手术，才能被彻底治愈。

因此，我们对于胆道外科的理解正在发生巨大的改变。我们不再将胆管作为一个通道，突破了既往胆道外科将“通畅引流”作为核心的局限，而是将胆管看作是一个具有一定功能、有血液循环系统和有独立神经支配的细胞群体[7]。据此，笔者提出了以病变胆管树流域清除为核心的良性胆道疾病外科治疗理念，通过病变胆管树清除的术前规划、手术作业和术后管理，以期改变胆道外科的诊疗现状。

3  病变胆管树流域切除在胆道疾病精准诊疗中的理论基础

在肝脏外科领域，门静脉流域肝切除的概念已经逐渐为外科医生所接受。我们认识到肝细胞癌沿门静脉流域（portal territory，PT）播散是其主要传播途径，也是肝细胞癌发生肝内转移及术后局部复发的重要原因之一[8]。因此，幕内雅敏提出以门静脉流域为核心的肝段乃至亚肝段解剖性切除[9]，不仅切除病灶本身，而且将门静脉流域供应的荷瘤Glisson系统完整切除，以获得更好的肿瘤学根治效果[10]。在胆道外科领域，病变的胆管树而非门静脉成为治疗的核心。门静脉、肝动脉和肝内胆管三者在肝内的分支走行和分布基本一致，外有Glisson鞘包绕，当肝内胆管发生病理性扩张、流出道狭窄等情况下，病变胆管与其相应Glisson引流区域的肝脏组织和脉管系统，统称为病变胆管树流域。以病变胆管树流域肝段或亚肝段为基本解剖单位，对病变胆管树及其流域范围内相应的Glisson系统进行整体切除，称之为病变胆管树流域切除。

对于良性胆道疾病而言，胆管病变以后，胆汁流体动力学改变，引流不畅，胆盐沉积、结石形成，感染反复发生，导致流域范围内肝组织及脉管结构萎缩，病变的胆管树成为最显著的特征。此时，病变胆管引流区域门静脉在长期慢性炎症的刺激下萎缩甚至闭塞，无法通过术前的影像学检查进行精准评估，无法以门静脉流域行解剖性切除。而以肝静脉为标志的解剖性肝切除，是在既往无法显示门静脉流域的情况下，最便于开展的一种近似肿瘤所在门静脉流域的肝切除方式。但随着精准肝切除技术的发展，解剖性肝切除已经不再局限于半肝或肝叶切除，而是精确到肝段甚至亚肝段切除。而肝内复杂多变的除左肝静脉（left hepatic vein，LHV）、中肝静脉（middle hepatic vein，MHV）和右肝静脉（right hepatic vein，RHV）之外的肝静脉分支，如段间静脉分界并不清晰，无法在实际手术过程中进行引导，可操作性不强。此时，病变的胆管树作为最显著的特征，起到了“路标”一样的引导作用，如同门静脉流域解剖性肝切除使用荧光导航，循荷瘤门静脉流域一样。

既往针对良性胆道疾病的手术往往面临两种极端局面，一是为追求根治性疗效，切除包含病变胆管树在内的肝叶，导致正常肝组织损失过多，增加围手术期风险。二是由于病变胆管定位不清晰，手术操作难度大，仅行胆道探查取石。由于病变胆管树未能清除，胆汁流体动力学没有改变，术后结石复发概率高。而且长期慢性炎症刺激，导致癌变风险增加。对于良性胆道疾病而言，病变胆管树是导致患者出现症状的核心，而结石只是病变胆管树的继发结果。只有在术前影像学评估、术中超声引导等多种技术手段的支持下完成病变胆管树流域切除，而不仅仅停留在“取尽结石”，才可能获得临床治愈。因此，胆道疾病的外科治疗，不同于肝脏外科的门静脉流域理论及Couinaud 肝静脉分段体系，应该以病变胆管树为核心开展。

4  病变胆管树流域切除的外科实践

4.1   病变胆管树流域切除治疗复杂肝内胆管结石

患者、女、57岁，肝内胆管结石，右肝部分切除术后反复胆管炎入院。入院时MRCP可见残余右半肝和左肝外叶结石（图1a）。左肝外叶结石定位于肝脏Ⅱ段（图1b），而Ⅲ段胆管引流区域肝组织正常（图1c）。因此，术前设计考虑无需行左肝外叶切除，仅行精准的肝Ⅱ段病变胆管树流域切除即可。根据影像学评估结果和术中超声定位情况，画出预切除线。劈离肝实质过程中发现Ⅱ段病变胆管树（图1d），沿病变胆管树流域解剖至左肝管汇合部，取尽结石（图1e），封闭残端（图1f）。常规切除右半肝病变胆管树流域，胆肠吻合后完成该手术。术后复查CT见病变胆管树清除彻底，无结石残留（图1g）。

图1　示复杂肝内胆管结石患者病变胆管树流域切除手术前后影像学检查结果及术中主要手术照片

a～c：示术前MRCP，a 图见残余右半肝和左肝外叶结石、红箭示右肝病变胆管树、绿箭示Ⅱ段病变胆管树，b 图见左肝外叶结石定位于肝脏Ⅱ段、红箭示右肝病变胆管树及结石、绿箭示Ⅱ段病变胆管树及结石、黄箭示中肝静脉，c 图见Ⅲ段胆管引流区域肝组织正常、黑箭示相对正常的Ⅲ段胆管树、粉箭示门静脉矢状部、蓝箭示左肝内叶；d：手术沿病变胆管树流域劈离肝实质，定位病变的Ⅱ段胆管树（绿箭）；e：Ⅱ段病变胆管树内结石（绿箭）；f：沿Ⅱ段病变胆管树流域解剖至左肝管汇合部，完整清除Ⅱ段病变胆管树（白箭）；g：术后复查CT，见病变胆管树清除彻底，无结石残留

4.2   病变胆管树流域切除治疗胆管扩张症

患者、男、22岁，既往3次胆道探查术后，急性胆管炎发作入院。入院时MRCP可见肝内胆管多发结石、胆肠吻合口多发结石（图2a）。根据外院手术记录，既往每次手术均取尽肝内外胆管结石，却很快复发。我们从诊断的角度分析，认为该患者并非原发性肝胆管结石，而是胆管扩张症。由于肝内胆管囊状扩张，胆肠吻合口形成了相对的狭窄环，肝内胆汁流体动力学的改变，导致结石反复形成。既往手术均未能清除肝内外病变的胆管树，因此无法治愈疾病。根据上述分析，我们设计了如下的手术方案：肝内外病变胆管树流域切除，高位胆肠再吻合。根据术前三维重建结果，结合术中超声定位，我们以病变胆管树范围为导向，进行了解剖性肝段切除（图2b～2d）。

图2　示胆管扩张症及复杂高位胆管损伤患者病变胆管树流域切除术前MRCP检查结果及术中主要手术照片

a～d：示胆管扩张症患者，a图为术前MRCP、见肝内外病变胆管树（红框）及胆肠吻合口狭窄环（绿线），b图为胆肠吻合口绝对直径正常但却相对狭窄（相对于肝内扩张的胆管树），c图为切除肝内病变胆管树流域肝组织后完整显露肝内囊状扩张的胆管树（绿框），d图为完整清除肝内病变胆管树、备高位胆肠吻合；e～h：示复杂高位胆管损伤患者，e图为术前MRCP、见高位胆管梗阻，f图为切除肝内病变胆管树流域过程中显露出健康的右前及右后胆管开口，g图为完整清除肝内病变胆管树流域、显露剩余肝脏胆汁引流开口， h图为行高位胆肠吻合完成胆汁引流重建。RABD：右前胆管；RPBD：右后胆管；Seg.ⅠBD：Ⅰ段胆管；Seg.ⅡBD：Ⅱ段胆管 Seg.Ⅲ BD：Ⅲ段胆管

4.3   Ⅳ段切除治疗复杂高位胆管损伤

患儿、12岁，胆囊切除术后胆管损伤，外院修复手术失败后反复胆管炎发作。入院后的MRCP见高位胆管截断、梗阻（2e）。既往处理类似胆管损伤往往先用胆道探条通过狭窄段，放置胆道引流管、高位胆肠吻合，待半年甚至更长时间后拔管。但由于病变的狭窄的胆管树并未清除，加之长时间胆道引流管放置造成的局部疤痕，导致患者症状迁延不愈，反复手术，并出现胆汁性肝硬化，后期甚至需要行肝移植。而我们采取肝内高位病变胆管树流域切除，彻底解除了狭窄，在肝内健康的胆管开口行高位胆肠吻合（2f～2h），患者得以治愈。

4.4   大范围肝切除治疗复杂肝胆管结石病

1例复杂肝胆管结石病患者术前增强CT检查见病灶位于左半肝（图3a），根据胆管树流域切除的理念，需完整切除左半肝，剩余肝体积/标准肝体积为71.4%，ICG R15为27.8%。根据肝脏外科标准行大范围肝切除术属手术禁忌证。但该病变胆管树流域范围内除病变胆管树及结石外，肝实质占比不大，因此预测切除后对肝功能影响不大，故按计划完成了左半肝病变胆管树流域切除术。术后谷丙转氨酶、谷草转氨酶及胆红素均很快恢复正常（图3b和3c），患者于术后9 d顺利出院。

图3　示ICG R15=27.8%的复杂肝胆管结石病患者术前影像学检查结果及术后肝功恢复情况

a：示病变胆管树流域分布及剩余肝组织脉管结构；b：术后7 d转氨酶恢复正常；c：术后3 d胆红素恢复正常

5  总结

肝脏与胆管从来都是相互依存、协调统一的整体，也因此我们常用“肝胆相照”来形容这样一种密切的关系。但是，随着我们对胆道外科认识的不断深入，我们意识到胆道外科的核心、评估方式、手术策略与肝脏外科有着本质的区别。肝脏外科的迅猛发展带来了革命性理念更新与技术革新，但如果完全沿用肝脏外科的理念与技术，并不能真正地指导胆道外科的临床实践。因此，根据胆管的病理生理学特征及临床技术的实际情况，开展以“病变胆管树流域切除”为核心的胆道外科诊疗实践，是获得良好预后的关键。当然，我们目前仍然面临诸多难题。对于尚未出现肝叶萎缩的良性胆道疾病的病变胆管树流域和恶性胆管肿瘤的物理边界及肿瘤学边界的判定，目前还缺乏类似荧光显像标记门静脉流域那样成熟有效的方法，更多的还是依靠现有的检测技术与外科医生的经验。针对不均质肝组织的肝功能评估，尚缺乏有效的手段，将病变胆管树流域肝组织与拟保留的肝组织功能视为同质等效是造成术前肝功能评估不准确的重要原因。

在医工结合、大数据、人工智能为背景的时代，胆道外科医生也必须与时俱进，与多学科领域专家合作，以更加精准、高效的技术手段，更高级别的循证医学证据，深入探索病变胆管树流域在胆道外科中的科学问题，推广技术规范及诊疗策略。

重要声明和参考文献略。

专家点评

严律南：四川大学华西医院普外科主任、四川大学终身教授。曾任：中华医学会全国外科 学会常务委员会委员，中华医学会肝脏移植学组副主任委员，中国抗癌协会全国肝癌 专业委员会副主任委员等；现任：中国医疗保健国际交流促进会肝胆疾病专业委员会 主任委员、《中国普外基础与临床杂志》等多本杂志的主编或副主编。

本文首次提出了以病变胆管树流域清除为核心的良性胆道疾病的外科治疗理念，个人认为是一个革命的、创新性的理念。针对最常見的良性胆道疾病如肝内胆管结石及先天性肝内胆管囊肿，通常是作引流或局部切除（肝段或亚肝段切除），效果往往不佳（切除不彻底或正常肝组织牺牲过多）。采用“病变胆管树流域”这一全新慨念，符合“精准手术”和“微创”原则和理念。当然，这一创意的提出是否能够为广大外科医生接受和推广，还需要通过实施和改进来评价。《中国普外基础与临床杂志》致力于挖掘和评价这类创新性的理念，希望能推动外科学的不断进步，更欢迎各位外科精英对这一理念进行评价和提出改进意见！