关节镜手术与保守治疗中老年膝关节症状性外侧盘状半月板中期疗效比较

杨顺杰，王令成，游茗柯，杨硕瑶，薛扬，陈刚 

四川大学华西医院骨科 骨科研究所（成都  610041）

基金项目：四川省科技计划重点研发项目（2022YFS0196）；四川大学华西医院临床研究孵化项目（2022HXFH016）；成都市科技项目（2021-YF05-00684-SN）

通信作者：陈

关键词：关节镜手术；保守治疗；症状性外侧盘状半月板；中老年

引用本文： 杨顺杰，王令成，游茗柯，等. 关节镜手术与保守治疗中老年膝关节症状性外侧盘状半月板中期疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(1): 6-11. doi: 10.7507/1002-1892.202208064  

摘　要

目的

比较关节镜手术与保守治疗中老年膝关节症状性外侧盘状半月板（symptomatic discoid lateral meniscus，SDLM）的中期疗效。

方法

回顾分析2014年6月—2016年5月行关节镜手术或保守治疗的118例（154膝）中老年SDLM患者临床资料，其中76例（96膝）采用关节镜手术治疗（A 组），42例（58膝）采用保守治疗（B组）。两组患者性别、年龄、身体质量指数比较差异均无统计学意义（P>0.05）；与B组相比，A 组症状持续时间更长、外侧盘状半月板损伤及膝关节机械性绞锁症状发生率更高、治疗前疼痛视觉模拟评分（VAS）和Lysholm评分更差，差异均有统计学意义（P<0.05）。记录并比较两组治疗前后VAS评分及Lysholm膝关节功能评分。 

结果

两组患者均获随访，随访时间60～74个月，平均66.3个月；其中A、B组随访时间分别为（65.9±3.5）、（67.0±4.0）个月，差异无统计学意义（t=–1.615，P=0.109）。末次随访时，两组VAS评分和Lysholm评分均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；A组VAS评分和Lysholm评分治疗前后差值均优于B组，差异亦有统计学意义（P<0.05）。

结论

对于中老年SDLM患者采用关节镜手术或保守治疗均可取得较满意中期疗效，但前者症状和功能改善程度明显优于后者。对于保守治疗6个月无效、临床症状较重、症状持续时间较长以及合并机械性绞锁症状者，即使合并早期骨关节炎，也应优先考虑关节镜手术。

正　文

膝关节外侧盘状半月板（discoid lateral meniscus， DLM）是外侧半月板最常见的变异类型，因外形宽大似盘状而得名，其形态学、组织学及滑膜缘稳定性与正常外侧半月板相比，均存在较大差异[1-5]。亚洲人群DLM 发病率较高，达10.9%～16.6%，而且79%～97%DLM患者为双膝同患[6-8]。DLM易发生撕裂或退行性变以及术后再损伤[9-11]，常引起或加重关节软骨损伤和退变，继而发生骨关节炎，导致膝关节功能障碍[12- 16]。症状性DLM（symptomatic DLM，SDLM）常表现为膝关节疼痛、无力、弹响、绞锁或屈伸受限。儿童或青少年SDLM常采用关节镜手术治疗，能获得较满意中远期疗效[17-19]。然而，年龄≥45岁的SDLM患者多合并早期外侧间室骨关节炎，关节镜手术治疗后疗效多不满意[20]，我们前期研究也得出相似结论[21]。Yim等[22]和Katz等[23]研究发现，对于年龄≥45岁的正常形态半月板损伤患者，关节镜手术早中期临床疗效与保守治疗相比无明显差异，且加重了骨关节炎进展，增加了膝关节置换发生率。然而，对于年龄≥45岁的中老年SDLM患者是否可从关节镜手术治疗中获益，目前尚无文献报道，也无比较中老年SDLM患者关节镜手术和保守治疗临床疗效差异的研究报道。因此，本研究回顾性分析2014年6 月—2016年5 月我院行关节镜手术或保守治疗合并早期骨关节炎的中老年SDLM患者临床资料，比较两种治疗方法疗  效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 关节镜或MRI诊断为膝关节SDLM；② 接受关节镜手术或保守治疗；③ 年龄50～80 岁；④ 随访时间>60 个月；⑤ 临床资料齐全。排除标准：① 膝关节有外伤或手术史；② 辅助检查或关节镜检查显示膝关节合并韧带损伤、髌骨复发性脱位、痛风性关节炎、类风湿性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、化脓性关节炎等病损；③ 合并中重度骨关节炎；④ 末次随访时，患者已行/再次行关节镜手术、人工全膝关节置换术、单髁关节置换术或截骨矫形术。

2014 年6月—2016年5 月我院共390例（516膝）SDLM患者行关节镜下DLM部分切除术或保守治疗，根据选择标准最终纳入118例（154 膝）。其中76 例（96膝）保守治疗6 个月以上疗效不满意或伴有膝关节机械性绞锁症状患者，采用关节镜手术治疗（A组）；42例（58膝）初诊为SDLM而膝关节无机械性绞锁症状或不愿行关节镜手术治疗 患者，采用保守治疗（B组）。

1.2    一般资料

A组：男17例，女59例；年龄50～79岁，平均57.9岁。身体质量指数18.4～32.2 kg/m2，平均24.2 kg/m2。单膝56 例，左膝17 例、右膝39 例；双膝20 例。其中伴膝关节机械性绞锁症状41 膝（42.7%），DLM损伤74膝（77.1%）；症状持续时间6～48个月，平均17.6 个月。

B组：男12例，女30 例；年龄50～74 岁，平均56.5岁。身体质量指数18.2～34.4 kg/m2，平均24.5 kg/m2。单膝26 例，左膝14 例、右膝12 例；双膝16 例。其中伴膝关节机械性绞锁症状8膝（13.8%），DLM损伤24膝（41.4%）；症状持续时间6～37个月，平均12.7 个月。

两组患者性别、年龄、身体质量指数、患膝侧别比较差异均无统计学意义（P>0.05）；与B组相比，A组症状持续时间更长、DLM 损伤及膝关节机械性绞锁症状发生率更高、治疗前疼痛视觉模拟评分（VAS）和Lysholm评分[24]更差，差异均有统计学  意义（P<0.05）。

1.3    治疗方法

A组：采用关节镜下DLM 部分切除术和/或半月板修复术或DLM 次全切除术，所有手术均由我院高年资骨科运动医学医师完成。关节镜下切除膝关节内炎性滑膜，检查外侧半月板形态、撕裂部位及类型、滑膜缘稳定性，并处理膝关节内软骨损伤或游离体等其他病损（图1a、b）。对滑膜缘稳定的DLM 损伤患者仅行DLM部分切除术，并将残余半月板修整光滑（图1c）；对滑膜缘不稳定且半月板质量较好的DLM 损伤患者，常规行DLM成形术+半月板滑膜缘修复术；对滑膜缘不稳且半月板质量较差的DLM 患者采用DLM次全切除术。术中采用大量生理盐水冲洗关节腔。麻醉清醒后可行踝泵、股四头肌肌力练习。半月板滑膜缘修复术后第4～6 周开始练习膝关节屈伸活动，并逐渐下地负重行走；其他术式术后第1天即可自由屈伸膝关节，并可完全负重下地行走。关节镜术后若膝关节出现疼痛，给予口服非甾体类抗炎药和/或外用非甾体类抗炎药，必要时给予氨基葡萄糖和双醋瑞因等营养软骨药。

图 1     SDLM患者关节镜下所见

a. DLM撕裂伴游离体；b. DLM形态宽大，退变性损伤严重；c. DLM修整成形后形态接近正常外侧半月板

B 组：保守治疗方式与早期骨关节炎治疗方式类似，包括基础治疗和药物治疗[25]。基础治疗通常建议中老年SDLM患者改变不良生活及工作习惯，如避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等活动；注意控制体质量，必要时可采取行动辅助支持治疗，减少受累关节负重；在医生指导下选择正确运动方式，制定个体化运动方案以改善膝关节疼痛和活动度；根据患者情况适当选择水疗、冷疗、热疗等物理方法治疗。药物治疗通常采用外用非甾体类抗炎药联合或不联合口服非甾体类抗炎药，同时给予氨基葡萄糖和双醋瑞因等营养软骨药。根据患者关节软骨退变和膝关节积液情况决定是否采用关节腔注射玻璃酸钠，对于焦虑患者可  酌情给予抗焦虑药。

1.4    统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2 检验；检验水准α=0.05。

2、结　果

两组患者均获随访，随访时间60～74个月，平均66.3个月；其中A、B 组随访时间分别为（65.9± 3.5）、（67.0±4.0）个月，差异无统计学意义（t= –1.615，P=0.109）。末次随访时，两组VAS 评分和Lysholm评分均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；且A组VAS 评分和Lysholm评分治疗前后差值均优于B组，差异亦有统计学意义  （P<0.05）。见表1。

3、讨　论

DLM 易发生撕裂或退变，引起膝关节疼痛、弹响或绞锁等症状，撕裂的DLM常造成关节软骨损伤，从而继发骨关节炎[4]。SDLM治疗方式目前主要包括关节镜手术和保守治疗，但二者适应证及疗效仍存在争议，尤其是对于合并骨关节炎的中老年SDLM 患者[4，7，19，21，26]。保守治疗是半月板损伤合并骨关节炎的常用治疗方法，可缓解疼痛和改善膝关节功能[4]；且大量研究发现对于中老年SDLM患者，关节镜术后中长期临床疗效并不满意[20- 22]，可能原因是该类患者多合并早期骨关节炎，即使关节镜切除损伤或退变的DLM，患者关节软骨的退变与损伤仍然会加重或进展[27]。有学者认为对于合并早期骨关节炎的正常形态半月板损伤，其疼痛或机械性绞锁症状可能并非由损伤半月板所引起，故机械性绞锁症状不应作为关节镜手术治疗半月板

损伤的适应证[28-29]。因此，Siemieniuk 等[30-31]和Nazari等[32]强烈建议对于合并退行性膝关节疾病的中老年SDLM 患者，无论有无骨关节炎影像学证据及机械性绞锁症状，均应保守治疗，而非采用关节镜手术治疗。然而，未处理的损伤半月板，尤其是形态异常宽大、退变撕裂风险高的DLM，会对关节软骨造成磨损、挤压，加速退变，还会因膝关节不稳定导致膝关节机械性绞锁症状以及反复刺激滑膜导致滑膜炎症、关节积液和疼痛加重[15，33]。关节镜手术不仅能清理滑膜、成形DLM、修复红-红区和红-白交界区简单撕裂，还能解除因半月板滑膜缘不稳定所导致的机械性绞锁症状，从而降低软骨磨损和滑膜刺激、缓解疼痛、改善关节功能、延缓骨关节炎的发生、发展[34]。

本研究纳入患者均为中老年SDLM，MRI或关节镜证实大多数患者合并关节软骨退变，符合早期膝关节骨关节炎诊断标准[35]。结果显示，与B 组相比，A组患者膝关节症状持续时间较长，DLM损伤及机械性绞锁症状发生率更高，且治疗前膝关节VAS 评分和Lysholm评分更差，而末次随访时膝关节VAS 评分和Lysholm评分更优，表明关节镜手术治疗患者末次随访时症状改善程度优于保守治疗患者。因此，对于合并早期骨关节炎的中老年SDLM患者，若保守治疗6 个月无效，临床症状较重，合并机械性绞锁症状，应考虑关节镜手术治疗。这与Krych等[36]和Hunter等[37]对中老年半月板

损伤合并早期骨关节炎治疗原则一致。一方面， DLM 损伤和退变与骨关节炎的发生互为因果[14-16]， DLM 撕裂和退变以及形态宽大可导致应力传导异常，局部关节软骨压力增加，易发生软骨损伤或退变[38]，若未及时处理也可导致半月板长期挤压引发或加重骨关节炎[33，38]；另一方面，不稳定的DLM损伤可导致膝关节绞锁、屈伸功能障碍及关节软骨损伤[39-41]，而保守治疗对机械性绞锁症状的治疗作用有限，关节镜手术可有效清除半月板碎屑，修整宽大的DLM，缝合不稳定的半月板滑膜缘，保留接近正常形态和功能的残余半月板组织，从而快速改善疼痛症状和关节功能，并降低继发性软骨损伤风险[36，42-44]。此外，中老年SDLM患者多合并滑膜炎，而滑膜炎与关节疼痛和软骨损伤有关[45-46]，关节镜下滑膜清理和灌洗可显著减少滑液中炎症因子，改善膝关节症状及功能[47]。虽有前瞻性研究[23，28-29]认为关节镜手术不适合治疗合并早期骨关节炎的半月板损伤，但这些研究都是形态正常半月板，并非形态异常宽大、滑膜缘存在潜在不稳定的盘状半月板。此外，许多研究排除了伴有绞锁等机械性症状的半月板损伤患者，且未控制或报道止痛剂或非甾体类抗炎药等其他治疗变量，故对于该类前瞻性随机对照研究的结果应适度解释[43]。

本研究尚存在诸多不足：首先，本研究是回顾性研究，证据等级相对较低。但目前国内外尚无有关合并早期骨关节炎的中老年SDLM 患者关节镜手术和保守治疗疗效的对比研究。本研究首次对比了此类患者关节镜手术治疗和保守治疗5年以上的临床疗效，以期为国内运动医学医师在此类患者适应证把握和疗效判断方面提供参考。其次，出于伦理角度考虑，该研究关节镜手术治疗组患者术后大多使用了非甾体类抗炎药和保护软骨药，这必然会对该组患者疗效评估造成一定影响。最后，本研究纳入患者数量较少，尤其是保守治疗组仅有42 例患者，可能对统计结果产生一定偏倚。因此，后续需要设计多中心、前瞻性、随机对照试验，研究关节镜手术治疗合并早期骨关节炎的中老年SDLM 疗效、成本-效果比以及适应证选择。

综上述，关节镜手术或保守治疗合并早期骨关节炎的中老年SDLM 患者均有一定疗效，关节镜手术在症状改善及膝关节功能恢复程度方面明显优于保守治疗。因此，对于保守治疗6个月无效、膝关节症状持续时间较长、临床症状较重以及合并机械性绞锁症状的中老年SDLM 患者，即使合并早期骨关节炎，也应优先考虑关节镜手术治疗。

通信作者

陈刚，教授，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。目前担任中华医学会运动医疗分会脊柱运动损伤学组委员、髋关节学术工作委员会委员，中国医师协会运动医学医师分会髋关节学组委员等。在国内外知名期刊发表学术论文30余篇，获得授权专利3项。参编教材及专著8本。主研或参研华西医院、四川省及国家自然科学基金课题十余项。研究成果获2016年四川省医学科技一等奖，2017年四川省科技进步二等奖，2017年中华医学科技三等奖。

第一作者

杨顺杰，主治医师，四川大学华西临床医学院骨科学博士。目前担任中国西部运动医学关节镜联盟会(WASMA)青年委员，四川省干细胞技术与细胞治疗协会会员等。主研及参研国家自然科学基金、省部级及华西医院科研项目10余项。以第一作者在国内外知名期刊发表学术论文20余篇。以第一发明人申报并授权国家发明专10项，实用新型专利4项，主编骨科专著2本。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。