凝血结果突现异常？竟在血常规中找到了“真相”！

作者：任一梦 单位：焦作市人民医院检验科 

当我们工作中拿到这样一份PT、APTT都延长的血凝结果，判读思路是怎样的？

已知患者信息：男，78岁，诊断：慢性骨髓增殖性肿瘤。 考虑使用抗凝药物（华法林）？因抗生素使用等引发的继发性维生素K缺乏？凝血因子的活性下降？感染？肿瘤所致的异常因子抑制物的产生？或者…… 相信根据之前做凝血实验的经验，很多备选思路已经在拿到结果的瞬间形成，那接下来要进行下一步的实验查因。 尽管离心前已经查看过标本状况：没有发生凝固，采血量符合标准。但还是要再次确定，排除分析前因素的干扰。

可以看到，这份标本的确有问题！ 红细胞层过高，肉眼可见已然超过了50%，而血浆量少于1ml。 接下来立刻查看其血常规结果：

果不其然，藏在血常规结果中“不起眼”的一个指标HCT出了问题，其明显超过正常范围上限。 我们查看血常规结果时，往往将更多的注意力集中在红细胞数量及血红蛋白浓度上。但HCT的异常升高却能在凝血实验中掀起不小的风浪，甚至会造成结果的误读。

根据《全国临床检验操作规程(第4版)》，血栓与止血检验标本使用枸橼酸钠抗凝。

其推荐浓度是3.2%或3.8%，并且抗凝剂与血液的比例要求是1:9。

枸橼酸钠抗凝原理   

钙离子作为凝血因子IV，虽然不常被提及，但在凝血过程中发挥着不可缺少的作用。 既可以在内源途径中与VIII/IX因子形成复合物一起激活X因子，又能在外源途径中和III/VII因子一起激活X因子，并且其在共同途径中与X/V因子形成复合物一起激活凝血酶原。 枸橼酸钠与血浆中的钙离子形成螯合物，降低钙离子浓度，阻止离体血液发生凝固，从而行使其抗凝作用。

示意图[2]

纠正思路  

1、已知抗凝剂与血液的比例要求是1:9，实质就是抗凝剂：血浆的比例应合适（约为1:5）。

这里的血浆是参照正常成年人的HCT范围而定。

成年男性：40-50%；成年女性：35-45%。

当一份标本的红细胞压积（HCT）过高时，相同的采血量中，血浆含量就会明显下降，从而导致抗凝剂与血浆失衡升高，即抗凝剂过量。

多余的枸橼酸钠存在于血浆中，抗凝剂出现过剩，进而导致上机检测时覆盖不全，使凝血结果出现假性异常。

有研究表明，HCT正常的患者，以抗凝剂与血液比例分别为1:9和1:5采血，其PT结果分别为11.7s和18.7s，存在显著差异！[1]

2、所以，当HCT>55%时，我们可以通过两种方法，使得这个比例回到合适范围，从而纠正检测结果：

①调整采血量；

②调整抗凝剂的量。

在临床实践中，从操作上来比较，调整抗凝剂的量会更为精准和简便。

【使用以下公式来计算】

实际需要的抗凝剂体积（ml）=1.85×10-3×采血量×（100-HCT）；

以2ml采血管为例，从管底吸出：0.2-实际需要的抗凝剂体积（ml），将纠正过的采血管交由临床重抽复测，即可获得真实血凝结果。 3、这份标本经过计算：

实际需要的抗凝剂体积（ml）=1.85×10-3×1.8×（100-61.4）=0.129ml。

吸出：0.2-0.129=0.071ml（71ul）抗凝剂。

纠正采血后复测结果如下： 

其结果完全恢复正常，因为及时发现HCT的异常的影响，避免了给临床提供“有误”的引导，也避免了后续可能发生的一系列弯路。 

小结   

1、HCT过高引起的凝血结果异常在临床上十分多见，应重视其内在原理及关联，及时纠正。

2、分析前因素对止血与血栓检测有着至关重要的影响，需要从细节上把控检测的每个环节，才能保证结果的质量。任其千变万化，抓住本质原因所在，判读结果并非难事。 

【参考文献】 [1]《全国临床检验操作规程(第4版)》 [2]止血与血栓基础理论与临床（第三版） [3]血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南

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文章来源：检验医学网

编辑：青翠欲滴

校审：晨晨