【卫生经济】《医疗模式之惑, 体制改革之殇》之四

坚持完善社会医疗体系是医改革的方向

一，社会化医疗卫生体系是绩效评价最好的模式

    尽管世界各国采取不同模式的医疗卫生体系，但近几十年来随着人类疾病谱从传染性疾病到慢性病的变化以及全球老龄化的快速到，各国都面临着医疗费用上涨对政府财政的压力和对社会经济发展的负面影响。为了顺应医疗卫生发展环境的变化各国都陆续推行了医疗卫生体系的改革，同时也促进了医疗卫生体系绩效的评价研究。(图-1)是日本研究者按照医疗卫生服务体系的评价指标和WHO评价指数，依据世界卫生组织1997年世界卫生报告的统计数据，对主要发达国家医疗服务体系的排名评价。从该评价表中可以看出，我国从2009年新一轮医药卫生体制改革开始以来，一直被医改专家争论及推崇的英国和美国的综合排名在发达国家中均靠后，相反不被注意的日本却名列前茅。

     （图-1 1997年OECD医疗体系评价排名）

二， 社会化是医疗卫生体系发展的趋势

    近些年来，韩国和日本以及中国台湾等社会化医疗服务体系，多次被WHO等国际组织排名世界前列，也成为卫生经济学研究的对象。（图-2）是日本医疗保险制度研究学者尾形裕也教授使用医疗服务体系的评价模型对各种模式医疗体系进行评价研究的案例。其中红字标注的是1997年主要发达国家医疗服务体系的评价排名（图-1）。

（图-2 尾形裕也医疗服务体系的评价模型）

    尾形裕也教授评价模型是由1)公费医疗覆盖率的多少；2)筹资/支付方式是用税还是社会保险还是商业保险；3)医疗服务供给方式是公立机构还是混合模式以及私立机构；4)政府参与程度的强弱的四个评价维度组成。根据该四维度评价模型分析表明，处在模型图最左侧的是，公费医疗覆盖率最高和以税为支出方式以及公立医院服务方为主，当然政府参与度最强的英国。处在模型图最右侧的是，公费医疗覆盖率则较低和倚重商业保险筹资模式以及商业性医疗服务机构为主，政府参与度较弱的美国。而处于该模型的中间地带的是主要发达国家医疗服务体系的评价排名靠前的日本/法国等国家，这些国家医疗服务体系的筹资/支付方式均为社会保险，医疗服务供给方也都为以民营化为主公立医院为辅的多元混合模式，政府对医疗服务的参与也相对弱些。

    世界经济合作组织OECD多年的统计表明，医疗卫生服务体系的制度发展动向，越来越多从模型的发散两端向中间收敛，即筹资/支付方式采取社会化保险和医疗服务供给方式采取以混合模式的社会化医疗服务体系。例如，近些年的各国医改都有向社会化医疗模式靠近的趋势，英国在上世纪90年代开展的医疗卫生服务体系改革，就是用去行政化手段进行公立医院改革，使公立医院成为特殊法人，提高在医疗市场上自由竞争力，鼓励基层医疗的民营化，最终实现减轻政府财政压力和改善患者就医可及性的目标。美国则推行平民保险提高社会医疗保险的覆盖率改善贫困人群的医疗保障。无论是公费医疗的英国还是混合医疗模式的美国，医疗卫生体系的改革都在向社会化医疗方向前行。

三，坚持和完善社会化医疗体系是医药卫生体制改革的出发点和方向

     德国是世界上马克思主义和社会主义的发源地也是最早实施社会医疗保险的国家。马克思主义经济学原理中有关资本和劳动力是社会生产的两大要素而健康和教育又决定了劳动力素质的理论，以及工人阶级为捍卫自己权利的工人运动，影响和促进了非营利的企业职工医疗保健和社会医疗保险的发展。因此，基于社会化医疗保险的社会化医疗服务体系，从诞生开始就明显带有维护劳动者健康权利和互助共济的社会主义政治烙印。从历史上看，经历过工业化和盛行工人运动以及受社会主义思潮影响的国家，如德国法国日本等国家无不实施社会化医疗体系。同样，我国的宪法规定了我国是个社会主义的国家，无论目前处在初级阶段还是某个阶段，国家的社会主义属性没有变化，坚持和完善社会化医疗体系也可看作是种符合坚持社会主义道路的社政治逻辑的必然选择。同时上述多个章节分析证明了社会化医疗体系的绩效评价要优于英国式的公费医疗模式和美国式的混合医疗模式。我国建国后医疗卫生事业发展和改革开放后医药卫生体制改革的实践和经验也证明了凡是有利于社会化医疗体系巩固和完善的政策措施都得到了良好的社会效果和国际认可。例如，2016年7月又由世界银行/ WHO /财政部/卫计委/人社部三方五家提交的《深化中国医药卫生体制改革――建设基于价值的优质服务提供体系》报告中指出的那样“从赤脚医生到城市和农村的医疗保险制度以及轰轰烈烈的公共卫生运动，各项政策的实施，加之收入增加…使得死亡率大幅下降，人均期望寿命有了前所未有的增长。….中国在较短的时间里实现了近乎全民医保，覆盖率始终在95% 以上，…自付费用在卫生总费用中所占比例下降 “。

   图-3是1980-2000年中国的医院床位数翻了一番(从119万张增至217万张)，随后的短短13年里又翻了一番（2013年达到458万张）。在过去10多年里，除韩国外多数经合组织国家大幅减少了医院床位数，有的国家降幅高达30%。中国目前的千人床位数高于加拿大、英国、美国和西班牙。中国的住院率从2003 年的4.7%迅速升至2013年的14.1%，年均增长11.5%。2013年二、三级医院的住院量是2003年的三倍。

（图-3 2000-2013 年中国和经合组织国家医院床位数变化情况）

     同样，凡是不利于社会化医疗体系巩固和完善的政策措施都给社会公众和医疗行业带来灾难。例如，社会化医疗卫生体系的诸多国家对医药服务的定价均采取医药服务体系各利益方的价格协商制度，取得了控制医费用上涨的良好效果。然而我国近些年来，药品的15%加价到药品零差价的政府行政化定价政策，不仅严重违背了公平/效率/稳定/可持续/质量的医疗卫生政策的制定原则，而且实际效果上也没有起到控制药价的预期目标，还给整个医疗服务体系和药品生产流通体系带来极大的混乱，并在这个混乱过程中不可能不危及公众的健康安全。因此，我们没有理由放弃现有的社会化医疗体系而选择其他模式的医疗体系。而是需要坚持社会化医疗体系并作为医药卫生体制改革的出发点，把完善社会化医疗体系作为医药卫生体制改革的目标和任务。

（全文完）

   杨金宇  初稿 2016年8月20日  

   定稿 2016年12月24日  第三稿(大健康微论坛) 2020年6月10日

   第四稿(健康界) 2022年12月30日

 参考文献：

[1] 2000年WHO《改进卫生系统绩效》

[2] 2010年WHO《卫生系统筹资—实现全民覆盖的道路》

[3] 2013年WHO《全民健康覆盖研究》  

[4] 医疗保险制度论  尾形裕也(日) 季刊家計経済研究 2004SPRING No.62

[5] 卫生经济学入门（HealthEconomics）英国 Barbara McPake 等著

[6] 中华人民共和国社会保险法  2011年7月1日起施行

[7] 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定  国务院 1998/12/14

[8] 深化中国医药卫生体制改革―建设基于价值的优质服务提供体系

          世界银行/ WHO /财政部/卫计委/人社部三方五家2016年7月

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