360度无死角解读痛风的诊疗，结合病例真实用！

引言：患者男，64岁，左脚红肿热痛，无法负重。既往右脚大脚趾和右肘发作史，萘普生治疗可缓解。平素患高血压、二型糖尿病和中度慢性肾病（CKD）。

应该如何评估和治疗病人？

临床关键词

1.从关节、法氏囊或痛风石获得的抽吸物中存在尿酸钠晶体为诊断痛风的参考标准，但临床诊断可以基于临床特征进行；

2.在可行情况下，患者应尽早行抗炎治疗以防痛风发作；

3.别嘌呤醇是降低尿酸盐浓度的第一线治疗方法，应按照靶向治疗方法（初始低剂量，随后逐渐增加剂量）给药，以建立和维持血清尿酸盐浓度低于6.0毫克/分升。痛风治疗应个体化，充分考虑如心脏代谢和肾脏疾病等常见并发症；

4.单纯改变饮食和生活方式不足以降低尿酸盐浓度，但仍需重视。

临床概况

痛风是一种以关节炎发作和残疾为特征，病理表现为尿酸钠沉积的慢性疾病。如未及时治疗，临床表现为数日或数周后形成异常疼痛的耀斑，并且其发生频率和严重程度会随着时间的推移而增加。大约15%的患者出现晚期疾病，主要包括尿酸钠（痛风石）组成的皮下结节、持续的关节炎症以及潜在的关节侵蚀和畸形等。

近几十年来，痛风的全球负担有所增加，其中高尿酸血症（即循环尿酸水平超过尿酸单钠的溶解度阈值（>6.8毫克/分升）是一个必要但不充分的风险因素。其他风险因素包括遗传（血清尿酸盐浓度的遗传率可能高达60%）、男性、老年、饮食和生活方式因素、肥胖、肾功能损害和使用增加尿酸盐浓度的药物（如利尿剂）等。在冠状病毒疾病疫情流行期间，因阿片类药物的使用越来越普遍，痛风风险明显提高。一项英国生物数据研究表明，痛风患者感染和死亡新冠肺炎病毒的风险更高。同时，世界范围内，黑人、太平洋岛民和新西兰毛利人的痛风发病率偏高。与男性相比，女性中痛风治疗率相对较低。

诊断依据

临床表现诊断

患者通常会表现为急性发作耀斑的特征包括足部单关节受累，尤其是第一跖趾关节（图1A）或踝关节，以及类似发作史、疼痛或肿胀（或两者兼有）的快速发作或升级、红斑、相关共存疾病和高尿酸血症等（表1）。

欧洲抗风湿联盟（EULAR）为患者评估提供了一个框架，要求采用一种以识别滑液或痛风石抽吸物中的尿酸单钠晶体为中心的方法（图1B），偏光显微镜阳性可作为诊断标准。注意排除脓毒性关节炎或假性痛风。

缺少实验室检查情况下，可根据提示性临床特征（表1）和诊断性特征作出诊断。补充附录中的表S1）。

影像学检查诊断

（1）X线（足部或手部有症状的关节为主）可提示晚期痛风骨侵蚀，其特征为突出边缘和硬化边缘；

（2）肌肉骨骼超声检查和双能计算机断层扫描的高级成像可用作识别尿酸单钠沉积的非侵入性技术（图1C和1D)。但以上两项检查在早期痛风中缺乏敏感性。

血清尿酸测定特异性较低，不建议用作诊断首选。

临床中存在多数有明显高尿酸血症（血清尿酸盐浓度>10 mg/分升）的无症状患者，同样，存在痛风发作期但正常血清尿酸盐浓度正常患者，这可能与炎症可降低尿酸盐有关。

图1痛风的临床表现。显示的发现包括痛风性关节炎的照片，涉及第一跖趾关节和指间关节（图a）；尿酸单钠晶体（图B）在具有一阶红色补偿器（水平延伸的红光平面，确认负双折射）的高倍偏振光显微镜上观察；第一跖趾关节的肌肉骨骼超声图像（图C），由于尿酸钠沉积在透明软骨上，显示特征性双轮廓征（箭头）；肘部双能计算机断层扫描（图D）显示尿酸钠沉积（痛风石）。

治疗：

痛风治疗

治疗痛风的目的是快速缓解疼痛和恢复功能。推荐用一线治疗，包括秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素，后者通过口服、胃肠外或关节内注射给药（表3）。为了加快治疗，亚专科指南建议患者在出现初始症状时及时服用药物。

降尿酸治疗

别嘌呤醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，自20世纪60年代以来一直是一线降尿酸治疗（表3）。其他选择包括非布索坦（一种黄嘌呤氧化酶抑制剂）、丙磺舒（一种尿酸）、苯溴马龙（一种在美国不可用的尿酸），以及不太常见的聚乙二醇酶。

临床试验支持：在随机试验中，双盲停止痛风试验，别嘌醇（剂量高达800毫克/天）在预防发作和降低尿酸盐方面不劣于非布索坦（剂量高达80至120毫克/天）；接受别嘌呤醇治疗的患者中有81%和接受非布索坦治疗的患者中有78%在48周时达到了目标血清尿酸浓度。当推荐剂量别嘌呤醇和非布索坦耐药后，其他治疗方案包括单独使用尿酸盐或与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。来自随机对照试验的数据表明，在尿酸排尿中，苯溴马龙可能优于丙磺舒。在别嘌醇无效或不耐受患者中，92%接受剂量为200 mg/天的苯溴马龙的患者在治疗2个月后血清尿酸水平低于5.0 mg/分升，相比之下，65%接受剂量为2000 mg/天的丙磺舒的患者血清尿酸水平低于5.0 mg/分升。重复随机对照研究的结果表明，静脉注射聚乙二醇酶是一种替代方法，不良反应为可能会因抗聚乙二醇酶抗体的形成而导致输注反应和疗效丧失；小型研究表明，联合使用甲氨蝶呤和霉酚酸酯等免疫抑制剂可提高治疗持久性。

痛风治疗和共存疾病

痛风治疗方案可能和共存疾病相互作用。一些共存疾病治疗的多重效应可能会改善痛风的预后。

例如

（1）约75%的痛风患者患有高血压，并且可因NSAIDs或糖皮质激素治疗而加重（图2）。相反，长期使用秋水仙碱和canakinumab（一种白细胞介素-1β抑制剂）可为非痛风患者提供心血管保护。其具体作用机制尚不清楚。

（2）在痛风和并发中度至重度慢性肾脏疾病（CKD）患者中，别嘌呤醇剂量以及其作用的血清尿酸盐水平与肾功能恶化或生存率降低无关。别嘌呤醇超敏综合征是一种罕见但潜在危及生命的治疗并发症，其特征为严重的皮疹、嗜酸性粒细胞增多以及急性肝肾损伤。CKD患者发生别嘌呤醇超敏反应综合征的风险相比普通患者增高。

（3）利尿剂可增加血清尿酸盐浓度。使用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或除氯沙坦以外的血管紧张素受体阻滞剂的患者患痛风的风险增加。相反，氯沙坦、钙通道阻滞剂、非诺贝特和钠葡萄糖转运蛋白2（SGLT2）抑制剂会促进尿酸尿并降低血清尿酸盐浓度。

（4）二甲双胍通常用于治疗二型糖尿病患者，其可减轻尿酸单钠晶体引发的细胞炎症，并可减轻突发负担。

饮食和生活方式的改变

饮酒（尤其是啤酒）、脱水、肥胖、高果糖甜味剂（如非无糖汽水）和高嘌呤食物（如肉类和贝类）等均为不良饮食习惯。

健康教育和参与

通过健康教育和密切随访，可大大解决治疗依从性低的问题。在一项随机对照试验中，为期两年的干预组降尿酸治疗的依从性为96%，而对照组（常规护理）为56%。

未来研究方向

痛风治疗仍存在不确定性，包括以下方面：

1. 晚期疾病患者的适当血清尿酸盐阈值尚不明确

2. 长期和深度降低尿酸盐（血清尿酸盐<3毫克/分升）治疗的潜在副作用--流行病学研究已发现，血清尿酸盐浓度和神经退行性疾病风险存在负相关关系；

3. 尿酸钠治疗后抗炎预防的正确持续时间尚不明确；

4. 提高降尿酸治疗吸收和依从性的适当方法。

5. 目前缺乏令人信服的证据来支持血清尿酸盐在痛风和肾结石以外的疾病中的因果作用。一项随机对照试验的结果表明，别嘌醇可改善内皮功能，因此，降低尿酸盐治疗可以通过尚不清楚且独立于降低尿酸盐特性的机制来保护心血管。但同时有研究显示别嘌呤醇和非布索坦同样不利于心血管疾病，因此确切疗效有待进一步临床试验研究。

结论和建议

1.诊断痛风可通过抽吸第一跖趾关节或疑似痛风石确认，在偏光显微镜下显示尿酸钠晶体。

2.治疗和护理中应充分了解病史针对性选择合理药物，在缓解突发症状中，可选择包括低剂量秋水仙碱（每天≤1.8毫克，共7至10天）或关节内糖皮质激素；考虑并存疾病情况下，应避免使用非甾体抗炎药和全身性糖皮质激素。

3.根据复发性耀斑和痛风石表现，应在使用抗炎剂治疗耀斑期间或症状缓解后同时开始使用低剂量别嘌醇。

4.在尿酸治疗初期和调整剂量期间，应使用抗炎预防（如秋水仙碱，剂量为每天0.5至0.6 mg）。

5.别嘌醇剂量水平应在定期测量血清尿酸盐的基础上逐渐增加（例如，每3至6周），以避免治疗惰性，达到并维持血清尿酸盐浓度水平低于6.0毫克/分升。

6.达到血清尿酸盐目标水平且患者至少1个月无症状后，应停止抗炎预防。

另外，可通过健康教育科普，督促患者在生活方式和饮食上改善以达到缓解痛风效果。

作者：医路坦克

编辑：大心

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