【中西合璧】电针结合心理干预治疗脑卒中后抑郁对照试验

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

研究背景

卒中后抑郁(PSD)是脑卒中后一种包括多种精神和躯体症状的复杂情绪障碍，发生率为25～60%，是脑卒中的严重并发症之一。主要表现为持续的情绪低落、思维迟缓、兴趣下降、睡眠障碍，并可伴有胸闷、腹部不适、食欲不振或体重下降等症状。不仅给患者带来生理和心理障碍，还会延迟受损神经功能的恢复，影响生活质量，甚至增加致残率和死亡率。现代医学认为PSD的发病机制主要是由于缺血区去甲肾上腺素(NE)神经元和5-羟色胺(5HT)神经元及其通路的损伤，导致两种递质下降，血清生物标志物水平降低。4因此，现代医学常选择药物治疗，如选择性5-HT再摄取抑制剂、5-HT和NE再摄取抑制剂、NE和5-HT抑制剂特异性等。然而，此类药物常出现恶心、呕吐、消化不良、嗜睡、性功能障碍等副作用，价格昂贵，患者难以接受，依从性差。因此，有必要探索一种安全有效的治疗方法。近年来，电针(EA)被广泛应用于PSD的临床治疗，取得了良好的疗效。研究表明，电针治疗能显著改善PSD患者的心理状态，促进神经功能恢复，提高自立能力。电针治疗能影响脑源性神经营养因子(BDNF)的表达，保护海马神经功能。而且，急性脑卒中患者在疾病的各个阶段都可能出现一些PSY疾病和心理问题，其中抑郁和自卑感较为常见。因此，对住院患者进行抑郁评估并采取心理干预(PI)可以消除和缓解患者的负面情绪，使其积极配合良好情绪的训练，对身体康复起到良好的效果。

方法

研究设计：本次单盲、随机、假对照试验在山东大学齐鲁医院神经内科、针灸科、康复科等科室进行。该研究方案经山东大学机构评审委员会批准，并在www.chictr.org.cn注册(chictr2100049759)。用于支持本研究发现的[数据类型]数据可根据要求从相应作者处获得。诊断标准：（1）年龄35-80岁的男性或女性；（2）6个月内符合脑卒中（脑出血、脑梗死）诊断，经头颅CT或MR确诊。(3)17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD17)≥16。排除标准：（1）血管性痴呆、重度失语症患者；（2）脑卒中前有严重抑郁障碍的患者；（3）伴有严重精神症状的脑卒中（额脑卒中）；（4）心、肝、肾、肺功能严重受损。所有参与者在进入试验前都能够自行给予自愿、书面和知情的同意。

随机和盲法：受试者被随机分配接受PI和PI+EA。为了随机化，用SPSSVersionII预先生成简单的、完整的、非顺序的随机数。一个与组分配相对应的随机数字将提供给针灸师。这种安排可确保临床评估人员和受试者对分配情况不可知。

干预：

基础处理：所有患者均接受脑卒中一般对症治疗，如控制血压、血糖等；所有患者在家属的帮助下进行主动或被动的功能锻炼，包括瘫痪肢体、关节和肌肉的运动。

电针处理：患者均为仰卧位。针刺针在“GB13”上沿头皮15-30°处注射15-25mm，在“HT7”上沿头皮90°处注射10-15mm。针头快速扭转60次/min。然后在左右两侧设“GB13”和“HT7”两组，通过电针刺激仪(HWARTO,SMY-10A)对其进行连续波电刺激，每次30min,每周5次。“GB13”：前发际线以上1.5厘米，头正中线旁9厘米。“HT7”：位于腕部，手掌腕尺外侧尺侧缘，尺侧腕屈肌腱桡侧凹陷处。  

心理干预：邀请该院心理科主治医师或上级医师与患者耐心沟通，在患者信任合作的基础上，使患者建立战胜疾病的信念，消除心理障碍，减少负面情绪的影响，每周1-2次。疗程：4周为1个疗程，治疗12周，共3个疗程。治疗前及治疗后4、8、12周采用相关量表评分。

结果：

受试者基线特征：在筛选的200名患者中，49名符合条件的受试者被随机分为PI(n=23)和PI+EA(n=26)组，38名（78%）完成了12周的治疗，但所有受试者在治疗后完成了基线和至少一次评估。所有49名受试者都被纳入数据分析（图1）。两组在基线变量上没有显著差异。所有入组患者均接受基础治疗，包括对症治疗和被动功能锻炼。并且，这些患者被专业医生诊断为PSD。患者特征如表1所示。PI(59.8±5.5岁）和PI+EA(60.3±5.3岁）的平均年龄是脑卒中的高发年龄，且相对较好。PI(12和11）和PI+EA(14和12）的男女患者比例大致相当，可以排除性别因素对本研究的影响。收集的病例中PSD的平均持续时间为13.1±1.3个月，不包括轻症和特重型的非典型患者，这使我们的研究更具代表性。

图一 试验流程图

PI: 心理干预. EA: 电针.

表一 受试者一般情况

电针联合PI治疗PSD的疗效观察：本次研究的针灸师均有多年临床操作经验，严格按照统一标准选穴。穴位的定位参照国家标准《中国人民大众》（GB/T12346-2006）的穴位命名与定位。图2给出了主要穴位的命名和位置，以及电针器的连接图。经过3个疗程的PI或PI+EA治疗，23例患者中18例有效，5例无效，PI组（图3A)有效率为78.3%。26例中24例有效，2例无效，PI+EA组（图3b)有效率为92.3%。这说明电针联合PI是治疗PSD的有效方法，明显优于单纯电针治疗。

图二 主要穴位的命名、位置及电针接电连接图

图三 心理干预及心理干预联合电针对中风后抑郁的治疗效果

电针联合PI治疗后各项指标的动态变化：本研究采用PI或PI联合电针治疗3个疗程（4周为一疗程），共12周。在此期间，我们用HAMD-17动态观察PI或PI+EA的治疗效果。结果表明，与PI相比，PI+EA治疗8周时HAMD-17值明显降低，提示PI+EA治疗有疗效，且治疗12周时效果更为明显（图4A）。HAMD-17值从治疗前4周开始下降，提示PI+EA对PSD的影响在早期最为敏感。同时，治疗前后LoKnappRonJ睡眠评分表的变化也提示PI或PI+EA均可改善PSD患者的睡眠质量（图4B)，对病情改善起到良好的辅助作用，尤其是PI+EA治疗。（表2）。

安全与耐受性：在任一组中，至少有5%的受试者发生了总共11起报告的不良事件，总结在表3中。两组间不良事件发生率无显著差异。没有一个受试者因不良事件而停止治疗。

图四HAMD-17从基线随治疗时间变化及Lo Knapp Ron J’s 睡眠评分

表二 HAMD-17从基线随治疗时间变化及Lo Knapp Ron J’s 睡眠评分变化

中西合璧述评    

EA和PI联合治疗PSD可能是一种有效和安全的治疗方案，比单纯PI治疗更具统计学意义。由于这项试点研究涉及的样本很少，需要进一步的研究，看看EA和PI的组合是否会匹配这项试点研究的结果。

译稿：徐匡迪   中西合璧述评：宋建钢  

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