​节育方法：从古代到未来

节育方法：从古代到未来

在过去的 100 年里，我们见证了生育率的根本变化：从导致女性一生怀孕 12-15 次的自然生育到有效的计划生育，使人们能够只生育想要的孩子。

事实上，我们今天“孩子和月经是自愿的，而不是偶然的”改变了这个世界上的一切。但随着避孕药和有效宫内节育器的发展，幸福的结局直到最近才出现。实现这一目标是一场漫长、痛苦且几乎不成功的斗争，它夺去了无数人的生命并摧毁了如此多的家庭。同时，在避孕药使我们能够有效区分生育能力和性行为 60 年后，大多数人都忘记了自然生育的真正含义。我们可以观察到失去对难以置信的生育力的认识的后果：许多人失去了使用有效避孕措施的动力。   我们发现自己处于一种没有人预见到的境地：我们拥有前所未有的大量高效避孕方法，尤其是针对女性的避孕方法，但许多人并不使用它们。相反，许多女性仍然意外怀孕，这是一个真正的避孕悖论。

1过去：难以想象的苦难

在人类历史的大部分时间里，人们拼命地试图将妇女一生中 12-15 次怀孕的自然生育率限制在个人希望的孩子数量，但没有成功。大自然计划在一名妇女的 35 年生育期中平均怀孕 12-15 次，导致大约 10 次分娩和 8 个幸存的孩子，每个孩子都母乳喂养 2 年 。如果还活着，一个女人就进入了更年期。换句话说，女性的生育期包括连续的怀孕和长时间的母乳喂养，中间被短时间的月经周期打断。女性一生中只有大约 150 次排卵/月经。如今，女性的月经周期几乎是过去的三倍——平均约为450（图1.1）。

图 1.1  

女性一生的生育期

不受控制的生育使妇女及其伴侣陷入今天难以想象的绝望之中。Marie Stopes 在她 1918 年著名的小册子Married Love中称其为“奴役”和“折磨” 。由于难以控制的生育能力而导致的女性命运也被描绘在当时女性令人心碎的艺术作品中，例如德国的 Kaethe Kollwitz（图1.2）和美国的 Margaret Sanger 的生育控制评论（图1.3）。

图 1.2  

Kaethe Kollwitz 的炭笔画，取自“Liebe ohne unerwünschte Kinder”（没有不想要的孩子的爱），维也纳，1913 年全尺寸图片  

图 1.3  

玛格丽特·桑格 (Margaret Sanger) 的节育评论中的插图，1923 年 11 月

纵观历史，女性拼命想尽一切办法来改变生育的自然过程，并将她们的家庭限制在想要的孩子数量。他们使用了各种各样的方法，但大多数都是无效的、危险的，或两者兼而有之，例如戒断法、服用草药、将树枝插入阴道或跳楼。无数妇女死于摄入有毒物质或使用其他不安全的方式来防止怀孕或一旦开始就终止怀孕 . 此外，古老的方法非常无效，尽管历史文献表明偶尔或至少尝试过堕胎。但一直缺乏或完全缺乏医学知识、妊娠试验、专用仪器，以及任何确定植物中子宫收缩成分安全有效浓度的方法。换句话说，历史上大多数女性只有在感到“胎动”时才意识到自己怀孕了，这是怀孕 15 周左右的第一次胎动。如果他们想终止妊娠，他们只有非常危险且相当无效的方法来进行我们今天所说的晚期流产。但如果流产后没有任何有效的避孕方法，缩短意外怀孕的时间就没有多大意义，只是为了立即再次怀孕。因此，古代法律和希波克拉底誓言禁止堕胎这一事实与其说是事实，不如说是当权者的幻想和意图。

当避孕措施不可用且堕胎不可能、无效或危险时，杀婴或遗弃通常是非常频繁的意外怀孕的唯一“解决方案”。新生儿暴露在古希腊和罗马以及整个中世纪都被广泛采用。甚至直到 1900 年左右，欧洲的妇女经常会继续意外怀孕直至足月并将孩子送去“照顾”。这些孩子被忽视，经常任其死去，这导致了“天使制造者”这个词的出现，这是许多国家的委婉说法，指的是让孩子死去“创造天使”的妇女。这种“做法”部分解释了过去婴儿死亡率高的原因。在二十世纪初期，“天使制造者”进行了越来越多的（非法）堕胎，这解释了今天大多数人错误地将这个词与非法堕胎联系在一起。然而，20 世纪初堕胎数量的增加导致儿童死亡率降低，尽管在引入避孕药和合法堕胎之前，儿童忽视在一定程度上继续存在 。

引用：这将是人类最伟大的胜利之一……如果可以将负责生育的行为提升到自愿和有意行为的水平，以便将其与满足自然冲动的命令分开。西格蒙德·弗洛伊德，1898 年 

根据现实生活中过去的经历，很容易理解弗洛伊德将人类胜利视为将生育能力与性能力分开的愿景。但这个梦想直到几十年前才成为现实。

奥地利人 Hermann Knaus 和日本人 Kyūsaku Ogino 在 1920 年代发现的受孕期为开发有效避孕措施提供了第一个科学依据。转折点出现在 1960 年代初期避孕药和宫内节育器 (IUD) 的引入。人类历史上第一次，女性实际上可以将她们的性行为与她们的生育能力分开，这使得孩子可以被计划和想要，并且性行为可以表达爱、幸福和亲密，正如瑞典活动家 Elise Ottesen-Jensen 所说的那样人类的目标 [ 12 ]。这场革命不可避免地导致了巨大的社会变革，包括 1968 年西方的性革命。

2开始

许多敬业的人士为有效避孕的发展做出了贡献。首先，必须发展医学和科学事实，之后有效的方法才能以此为基础。奥地利医生 Ludwig Haberlandt 是第一个证明激素避孕是可能的。1921 年，他通过将怀孕兔子的卵巢移植到未怀孕的动物身上，展示了一种临时的激素避孕方法。1937 年，Russell Earl Marker 发现了从墨西哥山药中发现的化学成分首次实用合成黄体酮。Carl Djerassi 改进了合成黄体酮的制造方法并开发了更好的物质。

1951 年，生物化学家格雷戈里·平卡斯 (Gregory Pincus) 获得美国计划生育联合会的一笔小额资助，开始研究荷尔蒙避孕法。1952 年，女权活动家玛格丽特·桑格 (Margaret Sanger) 确认孕激素会导致无排卵，因此促成了她富有的朋友凯瑟琳·麦考密克 (Katherine McCormick) 提供的一笔数额更大的资助。凯瑟琳麦考密克总共拨款 200 万美元用于开发口服避孕药，这在当时是一笔巨款。

在 1953 年和 1954 年，由于避孕在当时是非法的，因此对不育患者进行了不同孕激素的试验。负责试验的医生是约翰洛克，一位天主教妇科医生，他在他的诊所进行了试验。因此，最终选择波多黎各进行第一个避孕效果的临床试验。结果令人兴奋。孕激素和雌激素的组合提供了接近 100% 的怀孕保护。研究扩展到墨西哥，包括数千名妇女。避孕药的主要作用之一是减少月经量和月经痛。1957 年，“药丸”在美国注册用于这些适应症。药丸 Enovid 10 mg ®由 Searle 制造，含有 0.15 毫克合成雌激素美雌醇和 9.85 毫克孕激素，与 Carl Djerassi 开发的第一种专利孕激素密切相关。避孕效果是一种“副作用”。在不到 2 年的时间里，将近 50 万女性服用了避孕药，大概是因为预期的“副作用”而经常服用。1957年，该药丸在美国被批准用于避孕，从而获得了第一个避孕药丸的批准。

大约在同一时间，宫内避孕也出现了类似的发展。德国妇科医生 Ernst Gräfenberg 于 1928 年研制出第一个宫内节育器 (IUD)，被称为 Gräfenberg 环。但接下来几十年的主要挑战是找到一种高效的材料和形式，留在子宫内，并且不会引起太多副作用，尤其是疼痛和出血。早期宫内节育器可用的材料——丝绸、银、金或钢——有太多缺点，无法广泛使用。

随着 1960 年代可塑塑料的发现，宫内节育器的发展得到加强，因为它允许使用灵活的框架。1960 年代，各种新型宫内节育器进入市场 ，这导致人口委员会于 1962 年组织了第一次宫内节育器会议。

然而，这些惰性塑料宫内节育器的唯一作用方式是通过对异物的反应防止植入子宫腔。随着发现缠绕在塑料框架上的细铜线通过抑制精子使卵子受精而提高了功效，这种情况发生了变化。从那时起，所有宫内节育器都由装有不同活性物质的塑料框架组成，因此 IUD 的名称为“多负载”。基于这一概念，开发了新的宫内节育器，其具有包含孕激素的激素库。这些激素宫内节育器比含铜宫内节育器更有效，副作用更少，耐受性更好。

3礼物：避孕悖论

在发现药丸六十年后，发生了意想不到的转变。大多数人都忘记了不受控制的自然生育的残酷性。在发达国家，我们不再看到有八到十个孩子的家庭。大多数女性有零到两个孩子，很少有更多。年轻一代看到这一点并错误地认为这是“自然的”。在最近的一项调查中，20% 的女性表示，如果不采取避孕措施，女性一生中生育零到三个孩子是很自然的事情（图1.4）。

图 1.4  

对自然生育能力的看法：“如果一个女人没有采取有效的避孕措施，你认为她一生中会怀孕多少次？”。2019 年奥地利全国避孕调查，女性n  = 881，www.verhuetungsreport.at流产患者调查，Gynmed Clinic Vienna，2017-2018，n  = 300

这种错觉可能导致许多女性在没有意识到“自然”和“避孕”的内在矛盾的情况下，避免使用人工/外源性激素进行避孕，转而寻求“自然避孕”。事实上，顺其自然会平均产生 12-15 次怀孕，而避孕则通过强加个人意志将生育率限制在所需的孩子数量来颠覆自然。今天经常忘记的是，我们必须决定是控制我们的生育能力还是让我们的生育能力控制我们的生活。

这种对自然生育能力的扭曲认知解释了在几个国家发生的“避孕药恐慌”，英国和法国在 1995 年至 2015 年期间对此进行了记录[ 14、15、16、24 ]。对健康风险的夸大和毫无根据的恐惧导致有效激素避孕药的使用减少，而有效的非激素避孕方法的增加并没有抵消这种情况。

“避孕药恐慌”导致有效避孕措施减少，不使用避孕措施的人数增加，随后意外怀孕和流产的人数增加。这解释了当今的“避孕悖论”：尽管高效避孕方法的数量空前增多，但计划外怀孕和流产率在大多数西欧国家已停止下降，目前保持稳定——但在反对避孕药的媒体宣传期间实际上有所上升。

4未来

正如 25 年前的开罗宣言 所述，安全、可接受且有效的避孕和堕胎方法是性和生殖健康及权利 (SRHR) 的基础。孕产妇死亡的主要原因仍然是无法获得 SRHR 。不受限制地获得有效避孕也是性别平等和赋予妇女权力的先决条件，特别是只要大多数方法都是由妇女使用的。

还需要新的避孕方法，包括改进的紧急避孕、新的作用机制和分娩方式。应该更好地认识到避孕方法的其他健康益处，例如预防各种癌症和广泛的其他益处。直到最近，除了少数例外，避孕药的开发一直集中在避孕药的孕激素成分或炔雌醇 (EE) 的剂量上。新的选择包括探索其他雌激素，如 E2 甚至 E4。新的分娩系统不仅可以降低并发症和副作用的风险，还可以为女性和男性提供长效可逆和自我控制的方法，以及双重保护免受意外怀孕和性传播疾病的新可能性。

基于作用机制，孕酮受体调节剂 (PRM) 可能为许多女性提供显着优势。PRM 可用于紧急避孕以及通过包括宫内分娩在内的各种分娩方式进行定期避孕 [ 28 ]。PRMs 已被证明在口服每日一次、每周一次或每月一次时有效，并且是早孕期药物流产以及整个妊娠期的行之有效的方法 。

PRM 在避孕中的应用及其积极的健康益处，例如可能预防乳腺癌和预防子宫平滑肌瘤和子宫内膜异位症，值得进一步探索。孕酮受体调节剂也被研究用于“晚期紧急避孕”和月经诱导。极早期药物流产 (VEMA)——在超声可见宫内妊娠之前——已被证明是可接受的、安全的和有效的。因此，PRM 为以女性为中心的避孕连续体提供了一个模型，具有额外的健康益处。

5男人呢？

女性可以使用大量有效的可逆避孕方法，但男性的选择非常有限：避孕套的效果仅为中等（典型的 Pearl 指数为 15），而输精管结扎术是不可逆的，因此对于许多男性而言并不是一种选择。

结果，大多数男性依赖于他们的伴侣使用或不使用避孕药具，这意味着男性缺乏控制。但大多数男性愿意使用有效、安全且可逆的方法（如果可行），正如多项研究表明的那样（国家/文化之间存在一些差异）. 不幸的是，生物障碍很高。每天抑制 1 亿个精子的产生比每月一次排卵要困难得多。此外，精子在男性睾丸中的存活时间长达 3 个月，而女性的卵子只能在排卵后 12-24 小时受精。人类花了数千年的时间，直到 1960 年才实现了对女性的有效生育控制。然而，正在进行深入研究以开发一种有效且可逆的男性避孕方法（致力于男性避孕的国际联盟，www.ic-mc.info），因此男性拥有平等的避孕选择可能只是时间问题有效的避孕方法，使她们能够像今天的女性一样控制自己的生育能力。

一种对男性有效且可逆的方法是否会引发一场类似于女性避孕药的革命？如果男性可以控制自己的生育能力，女性就会发现自己处于一个新的境地：她们可以信任自己的伴侣，还是更愿意将生育控制权掌握在自己手中？毕竟，怀孕的永远是女人。一项研究表明，大多数女性会继续使用自己的避孕方法，即使她们的伴侣使用了有效的方法 。

尽管如此，为所有人提供更好的避孕选择，包括更多地使用高效方法，将使我们更接近 Elise Ottesen-Jensen 的愿景：

我梦想有一天所有的孩子都想要，男人和女人平等，性被认为是爱、幸福和亲密的表达。Elise Ottesen-Jensen，瑞典，1896-1973 年。

Cite this chapter

Fiala, C. (2021). Birth Control Methods: From Antiquity to the Future. In: Meriggiola, M.C., Gemzell-Danielsson, K. (eds) Female and Male Contraception. Trends in Andrology and Sexual Medicine. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-70932-7_1

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