为什么选择机器人手术？

自2000年首次机器人辅助腹腔镜前列腺切除术以来，机器人辅助手术在泌尿外科中已经根深蒂固。机器人手术的微创特性已被证明可以改善患者术后疼痛并缩短住院时间。患者治疗效果与外科医生的人体工程学和可视化优势相结合，导致广泛采用。泌尿肿瘤学家热情地将机器人平台整合到他们常见的腹部病例中。首先，它被用于根治性前列腺切除术，然后是根治性肾切除术，最后是膀胱前列腺切除术。直到最近，尿路重建主要限于肾盂输尿管连接处梗阻和输尿管膀胱造口术的修复。重建泌尿科医生越来越多地采用机器人平台来解决各种复杂的上尿路和下尿路病变。在过去的 10 年中，已经描述了机器人辅助颊输尿管成形术、膀胱尿道吻合口狭窄修复术、膀胱直肠和膀胱阴道瘘修复以及输尿管肠狭窄修复术的初步描述。微创机器人手术的患者益处与改进的外科医生人体工程学和可视化相结合，可能会在未来几年扩大机器人在重建泌尿外科中的作用和外显率。

机器人在泌尿重建中的历史

机器人平台在手术中的首次应用是1985年PUMA 200机械臂在神经系统手术中的应用[1]。泌尿外科机器人技术在15年后开始认真发展，2000年美国食品和药物管理局（FDA）批准了达芬奇®机器人系统（图1.1）。同年，首次机器人辅助根治性前列腺切除术（RALP）紧随其后的是2001年的根治性肾切除术[2]。

机器人 此后迅速应用于上尿路 （UUT） 泌尿系统病变。第一个报道机器人肾盂成形术的系列报道发表于2002年[3]。从2002年到2006年，描述了更多种类的重建机器人手术。这一时期的回顾性综述描述了机器人技术在输尿管造口术和输尿管再植术中的应用。在泌尿外科机器人技术发展仅十年后，很大一部分常见的泌尿科病例都是通过机器人完成的。2009年，10.2%的肾盂成形术通过腹腔镜进行，44.7%为开放式手术，45.1%为机器人辅助[5]。2012 年，一项包含 759 名患者的大型回顾性系列研究比较了腹腔镜或机器人肾盂成形术的结局。结果显示，与腹腔镜手术相比，机器人平台的成功率更高，对二次手术的需求也更少。

下尿路重建紧随机器人肾盂成形术之后。开放性（n = 41）与机器人（n = 25）输尿管膀胱造口术的初始小比较显示，不同方式的成功率相当。机器人方法减少了住院时间、麻醉性疼痛需求和估计失血量[7]。在14例患者的系列研究中，还建立了机器人辅助膀胱颈重建的可行性、安全性和有效性。在1年的随访中，通畅率为75%，尿失禁率为82%。此外，与开放性会阴系列研究相比，失血量和住院时间有所减少。

最近，重建外科医生使用机器人平台解决了输尿管狭窄和直肠尿道瘘。在一个小型病例系列研究中，赵等人描述了四名接受颊移植输尿管重建的患者。随访15个月时，术中并发症和狭窄复发[9]。Chen等研究了直肠尿道瘘（RUF）的管理。他们比较了包括经会阴、经括约肌、经肛门和经腹在内的方法。经腹入路的发病率更高，可视化效果差。引入微创手术方法可降低患者发病率，并允许更好地可视化和在骨盆深处缝合。

尿路重建：改善可视化、进入狭窄的解剖空间和人体工程学

机器人手术改善了外科医生的可视化和人体工程学。与腹腔镜病例相比，机器人手术期间的肌肉激活减少了，从而减少了外科医生的压力和疲劳。通过测量上臂肌电图活动，对机器人与腹腔镜任务的人体工程学进行比较评估，结果表明，与腹腔镜相比，机器人手术在人体工程学方面是有利的[12]。根据对腔内泌尿外科学会和泌尿肿瘤学会医师成员的调查，这已转化为泌尿科医生肌肉骨骼疼痛的减轻。

机器人手术光学器件还提供清晰、放大的三维图像。进行RUF和膀胱尿道吻合口狭窄修复的深盆等区域在开放手术中存在视觉限制。该系统提供数字放大倍率（10-15×），3D高清（HD）图像和运动缩放，可实现优于开放或腹腔镜手术的可视化。

七度运动模仿人类手腕在狭小空间中的灵巧性，允许在狭窄且具有挑战性的空间中进行准确和精确的解剖和缝合[14]。这种精确性和舒适坐姿下的增强可视化是开放手术的主要优势，并使机器人辅助的复杂泌尿生殖系统重建成为理想之选。

技术进步

近红外荧光

近红外荧光 吲哚菁绿（ICG）可以识别血管结构或尿腔结构。与不进行选择性动脉钳夹的肾部分切除术相比，选择性肾动脉钳夹NIRF已被证明可改善短期肾功能结局[15，16]。

在泌尿重建中，NIRF有助于在初始重建中识别尿路结构，例如输尿管或肾盂，但其真正的价值在于能够在严重瘢痕形成的重做病例中识别这些结构。此外，通过区分灌注组织和非血管组织，识别输尿管或肠道中的活组织和非活组织可能会有所帮助 （图 1.2）。

术中影像 重做机器人辅助肾盂成形术，突出了在致密疤痕组织区域腔内注射ICG （b）后输尿管的识别（a)

单端口机器人手术

单端口手术，也称为腹腔内窥镜单点（LESS）手术，于2007年在泌尿科中首次描述。Raman等人使用单个经脐带切口进行了3次LESS肾切除术[19]。2009年不久，Kaouk等人报道了首例机器人辅助LESS（R-LESS）手术，他们进行了肾盂成形术、根治性肾切除术和根治性前列腺切除术[20]。克利夫兰诊所最近在2018年证实了这一经验，发表了一份关于两个单端口机器人辅助根治性前列腺切除术的报告（图1.3）。手术成功，没有并发症或偏差 来自标准术后治疗[21]。

TilePro™

TilePro™是达芬奇®手术系统的一种多图像显示模式，允许在外科医生控制台上显示画中画。在泌尿生殖系统重建中，它是必不可少的，在会合手术中是必不可少的，例如当膀胱镜或输尿管镜用于划分瘘管束、识别闭塞管腔或帮助确定大陆尿改道中输尿管再植入的最佳位置时。图1.4显示了TilePro的实用性，通过使用TilePro™™技术中的屏幕进行膀胱镜检查来识别膀胱颈闭塞的位置。

图 1.4  

使用膀胱镜检查识别真实管腔部位的闭塞膀胱颈重建过程中使用 TilePro™ 的术中图像

模拟

达芬奇®机器人平台为机器人技术的新采用者和学员提供了模拟包。模拟已被证明与术中表现呈正相关。基本无生命机器人技能任务（FIRST）和达芬奇®技能模拟器（dVSS）虚拟现实任务性能已被证明与术中前列腺切除术性能相关[22]。这项研究的作者主张在培训课程中标准化机器人模拟。

结论

机器人手术技术正在稳步发展，并将继续在泌尿外科手术和泌尿生殖系统重建中发挥重要和不断扩大的作用。数据因其在各种复杂的尿路重建程序中的实用性和益处而迅速出现。缩短住院时间、减少麻醉需求和更早重返工作岗位都是机器人平台所显示的患者益处。改进的可视化、手术时的人体工程学舒适性以及进入狭窄的深空间可改善外科医生的体验。因此，机器人技术在重建中的在未来几年可能会增加。

Cite this chapter

Patel, S.H., Fuller, T.W., Buckley, J.C. (2022). Why Robotic Surgery?. In: Stifelman, M.D., Zhao, L.C., Eun, D.D., Koh, C.J. (eds) Techniques of Robotic Urinary Tract Reconstruction. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-50196-9_1