【患者安全】患者血液管理和患者安全

Patient blood management and patient safety

编译自：Kai Zacharowski , Heinz Zoller and Andrea U. Steinbicker，Current Opinion in Anaesthesiology 35: December 2022. 

【引言】

多年来，患者血液管理(Patient blood management，PBM)和患者安全一直是临床用血的重要措施。然而，过去2年，SARS-CoV2的大流行推迟或影响了PBM在世界多地的实施。疫情期间，患者照护和医疗资源需求远远超出了医院的能力范围，某种情况下患者安全已成为理论上的概念。在世界各地，麻醉科和重症医学科的医务人员去治疗患有严重SARS-CoV2疾病的患者，大量实验室研究人员也调入医院以协助临床实验室的工作。这种高强度的工作现在显现出了它的另一面：医务人员离开了医院和药房，几乎每个领域的人员都在减少，现有的工作人员必须集中精力在重点项目上。

因此，这篇关于PBM和患者安全的综述恰逢其时，当前医院和医务人员首要任务是加强力量以保证充分的患者照护。希望读者能喜欢我们选择的五个关于PBM和患者安全领域的实际问题：世界卫生组织(WHO)最近发表的调查报告，振奋人心的VIII的替代疗法，自体血细胞回收和氨甲环酸的最新进展，以及静脉注射铁剂的副作用——低磷血症。

【要点】

实施PBM项目的医院数量仍然太少，世界卫生组织强调了进一步推广和实施PBM的重要性。

新型抗体艾米珠单抗（Emicizumab）和Mim8可补充和替代VIII因子。

更多的临床研究进一步证明了自体血细胞回收和氨甲环酸是行之有效的PBM措施。

单独静脉输注铁剂，或联合使用促红细胞生成剂，可减少患者输血需求。

输注羧麦芽糖铁是持久性低磷血症的原因，可导致患者脱机失败、骨软化和骨折。在少数情况下，异麦芽糖酐铁也可能引起低磷血症。

【患者血液管理】

世卫组织强烈建议在2021年继续实施PBM计划。如上所述，医务人员需要各种资源来实施PBM。疫情期间，有专家团队强调了PBM的重要性——即使在危急情况下，PBM也是必不可少的。Neef等人表明，医生对围手术期贫血的主观意识有所增加，这是一个很好的结果。一个全国范围的多中心调查结果显示，现有PBM项目的平均执行时间约为5年。贫血筛查、诊断和治疗的影响在多个学科中均已得到认可。美国心脏病学会推荐贫血治疗，美国胃肠病学会修改了指南，推荐对贫血的男性进行结肠镜检查，还将结肠镜列为未绝经贫血女性的首要检查项目。意识、诊断、治疗和预防齐头并进，目的是减少全世界的贫血患病率。

【抗凝和出血治疗】

用于治疗血友病的两种双功能抗体艾米珠单抗和Mim8面市，这可能是最振奋人心的新药之一。2021年，Knoebl等人描述了艾米珠单抗用于获得性血友病A的治疗。如图1所示，艾米珠单抗是一种双特异性抗体，可以结合X因子和IXa因子。而在正常完整的止血过程中，正是VIII因子起到了结合X因子和IXa因子的作用。因此，艾米珠单抗可以显著减少遗传性VIII因子缺乏症和获得性VIII因子缺乏症患者的出血。在获得性血友病的急性期，应及时止血为进一步的诊断治疗提供时间。后期可采用去敏化治疗获得性血友病A。另一种具有相同作用方式的药物是Mim8，它可以模拟VIII因子。

图1. 双特异性抗体——艾米珠单抗模拟VIII因子的机制示意图。艾米珠单抗结合FIXa和FX，从而引起FXa激活。

【自体血细胞回收】

大手术中，通常会将流出的自体血细胞回收，处理后将血细胞重新输给患者。2022年，Fischer等人总结了在癌症患者中使用自体血细胞回收的最新证据。他们认为如果手术不接触癌症区域，或者使用白细胞去除过滤器，血细胞回收也可用于癌症患者。大量研究表明，白细胞去除过滤器可以在重新回输自身血液时滤除掉癌细胞。因此，自体血细胞回收不仅可以用于创伤、骨科和心脏手术，还可以用于肿瘤手术。日本的一份报告显示，在围手术期进行自体血细胞回收时实施电子识别系统可进一步提高患者安全。

Smith和同事们研究了血细胞回收的最适条件，包括最大红细胞压积、最低血钾以及乳酸盐。

总而言之，自体血细胞回收在世界各地的手术室中占有重要地位，并且应尽量输注患者自身的血液，将异体红细胞输注率降至最低。

【贫血治疗及其副作用】

大量相关研究表明术前贫血与术后生存之间存在关联。在最近一项针对肺癌患者的meta分析中，该关联进一步得到证实。结果支持为预防和治疗贫血而采取术前、术中和术后干预。两项独立临床试验表明，术前使用铁剂和促红细胞生成素来纠正贫血，可以减少红细胞输注次数。另一研究获得了相同的结论，发现不论贫血原因是什么，静脉注射铁剂可在术前增加血红蛋白，且在儿科患者中也是如此。

为了进一步研究缺铁但不贫血是否与患者的不良结局有关，术前对 480名接受心脏手术的非贫血患者进行了铁缺乏症检查。这项研究显示在没有贫血的情况下，缺铁或不缺铁患者的总生存期或住院时间不存在差异。因此，最近的一项meta分析得出结论认为，目前的证据不足以支持或反驳接受心脏手术的患者常规使用铁剂治疗，但该meta分析中包含的五项试验中，只有一项使用了现代高剂量静脉内铁制剂。

欧洲最常用的高剂量铁制剂是羧基麦芽糖铁和异麦芽糖酐铁，它们可以在单次输注中纠正铁缺乏症。而人体含有约4克铁，因此不应超过1000 毫克(很少有2000毫克)的剂量。羧基麦芽糖铁和异麦芽糖酐铁都极少发生严重输注不良反应，但它们的总体安全性不同。

在肾功能正常的患者中，大多数患者在输注羧基麦芽糖铁后会出现低磷血症，发病高峰出现在输注后7至21天。尽管剂量相当，异麦芽糖酐铁很少发生此类副作用，这一发现表明低磷血症不是高剂量静脉注射铁制剂的类效应。羧麦芽糖铁治疗后的低磷血症被认为是暂时的，但最近有研究对一项前瞻性“头对头比较研究”的数据进行了二次分析，比较了羧麦芽糖铁和异麦芽糖酐铁，结果证实在接受羧麦芽糖铁治疗的患者中，超过45%的患者在治疗后5周内持续存在低磷血症。围手术期低磷血症的潜在临床意义包括延长昏迷时间和增加重症监护病房住院时间。羧基麦芽糖铁引起的长期严重低磷血症的特殊并发症包括骨软化症、骨折和肌肉无力，这些是接受骨科手术的患者需要特别关注的问题。目前，可通过静注磷酸钠或磷酸钾补充磷酸盐。但这种疗法对羧基麦芽糖引起的低磷血症效果有限，因为在这种情况下磷酸盐的尿排泄增加。可能需要长期治疗。

总之，贫血和铁状态的术前评估和管理是患者血液管理的基础。大剂量静脉注射铁剂与红细胞生成素联合使用似乎可有效减少心脏手术患者的输血需求，但目前的证据不支持在术前治疗贫血时普遍使用静脉注射铁剂。如果使用羧基麦芽糖铁，低磷血症将作为一个新问题出现，这使得低磷血症低风险的制剂(例如异麦芽糖酐铁)成为术前快速纠正铁缺乏症的首选药物。

【结论】

PBM和患者安全息息相关。在过去18个月中，大量发表的文献增加了我们对PBM、严重出血治疗、自体血细胞保护以及贫血治疗和管理的了解。虽然只有少数医院建立了PBM，但接下来会越来越多。尽管疫情占用了大量资源，但患者安全仍然必须是我们最重要的金标准之一。

【原文】

翻译：白乐 张楠楠 钟锦通 重庆医科大学2022级研究生

审校：胡雪 重庆医科大学附属第一医院输血科

编辑：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科