陈华林：综合运用多种手段实现肺癌的个体化、规范化全程管理

肺癌进入综合治疗时代，治疗选择越来越多，何为最佳治疗方案？如何综合各种手段实现患者的个体化、规范化全程管理？本期肿瘤医学论坛特邀广东医科大学附属医院肺部肿瘤科陈华林教授，分享他对肺癌诊疗的真知灼见。

特约专家

陈华林

主任医师，博士，硕士生导师

广东医科大学附属医院肺部肿瘤科

广东省临床医学会肺癌精准治疗及临床研究委员会 副主任委员

广东省胸部肿瘤防治研究会小细胞肺癌专业委员会 副主任委员

广东省基层医药学会肺癌专业委员会 副主任委员

湛江市医师协会肿瘤放疗医师委员会 主任委员

中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会肿瘤多学科协作组 委员

华人肿瘤放射治疗协作组（CRTOG）放射免疫（IR）委员会 委员

广东省医师协会放射肿瘤治疗学分会 委员

粤西地区中青年肿瘤医师论坛 发起人

广东省医学会放射肿瘤治疗学医师分会 青年委员

广东医科大附属医院肺癌诊疗中心多学科综合诊疗（MDT） 秘书

Precision Radiation Oncology  编委

放疗在肺癌治疗中的地位如何？放疗技术发展经历了哪些重大变革？

放射治疗在整个肿瘤的治疗过程中起着非常重要的作用，基本上在70%的不同癌种的治疗过程中都需要用到放射治疗，其中尤其对于可根治的肿瘤，放射治疗大概起了40%左右的作用。

在肺癌领域，放疗主要分为三大部分。第一部分是根治性的放疗。局部晚期不可切除的肺癌可以通过根治性同步放化疗以及后续用免疫治疗维持来治愈肿瘤。针对一些患早期肺癌但因内科疾病等各种原因不能接受手术的患者，我们也可以考虑选择根治性的立体定向放射治疗（SBRT)，同样可以达到非常好的根治效果。第二部分是术后的辅助放疗。肺癌手术切除之后可能会有残留，或者还有多站淋巴结转移等等，这些患者可能就需要行术后辅助放疗。第三部分是姑息性放疗。肺癌非常容易发生包括骨转移、脑转移等远处器官转移，放射治疗可以起到姑息性治疗的作用，包括脑部放疗、骨放疗等等，达到止痛、缓解症状的效果，从而提高患者的生活质量。

放射治疗技术目前已经从既往的二维放疗，发展到后来的三维放疗，再到IGRT、iMRT、VMAT等，IMRT, 以及现在的立体定向放射治疗（SBRT)，科技的发展促使放疗技术发生着翻天覆地的变化。另外，放射治疗使用的放射源方面其实也在不断丰富，除了光子线、电子线，还有质子重离子等。总的来说，放疗技术是在飞速扩展当中的。

精准治疗和免疫治疗时代，使用基因和各种生物标志物对肺癌进行精细分型显得尤为重要，精准诊断在现阶段对于临床的指导意义和实际应用如何？

在肺癌的综合治疗中，精准治疗是非常重要的。肺癌分为两大类，小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌又根据病理分型分为鳞癌、腺癌、肺腺鳞癌和大细胞癌等。但除了这些常见的病理分型，还有基于基因检测的分子分型。

精准治疗离不开精准检测，因此以NGS等检测手段为基础的精准分型就显得尤为重要。尤其是不可切除晚期的非小细胞肺癌，经过NGS检测可分为驱动基因阴性和驱动基因阳性，如果有EGFR、ALK、ROS1等相应的基因突变，就可以接受相应的以靶向治疗为基础的综合治疗。

到了免疫治疗时代，基因分型同样显得非常重要。针对驱动基因阴性的患者，接受免疫治疗前可以对包括PD-L1、TMB、MSI等一些重要的免疫治疗相关指标做相应的检测，从而更好地指导选择免疫治疗单药应用还是选择免疫治疗联合化疗为基础的综合治疗。由此可见，精准的分型对于肺癌的治疗起着非常关键的导向作用。

除了非小细胞肺癌，小细胞肺癌现在也从既往的单纯化疗进入到免疫治疗时代，我们也迫切需要对小细胞肺癌分型进行更精准的基因分型，以给小细胞肺癌患者带来更多治疗机会。

靶向治疗和免疫治疗是现阶段的绝对热点，但传统化疗药物仍不可或缺，我们应如何看待化疗的作用，并将其与其他疗法更好地结合？

现阶段，精准治疗包括靶向治疗和免疫治疗进行得如火如荼，但是“去化疗”还是言之尚早的。

首先，针对PD-L1高表达的人群，免疫治疗单药应用确实疗效喜人。但是对于PD-L1低表达甚至阴性表达的患者，免疫治疗的单药疗效就大打折扣了，很多时候免疫治疗需要联合化学治疗一起应用，才能够发挥更大作用。

其次，即使一开始用免疫治疗有很好的疗效，但是免疫治疗到后期其实也不可避免会出现耐药。在免疫治疗耐药的情况下，也需要以化疗作为重要的二线治疗手段。

靶向治疗是非常好的治疗手段，但是不管是一代、二代还是三代TKI，耐药都是不可避免的，尤其三代靶向治疗耐药机制非常复杂，虽然确实有一小部分患者能从后续的靶向治疗接力中获益，但是更多的患者还是要依赖后线的化学治疗的。

另外我们知道，对于小细胞肺癌，化疗是一个很重要的治疗的基石，尽管到了免疫治疗时代下的今天，免疫治疗的两个药物已经改写了广泛期小细胞肺癌的一线治疗的格局，但是小细胞肺癌的治疗其实还是非常依赖化疗的按时按量进行。

因此，时至今日，化疗在肺癌治疗中还是起着非常重要的作用，未来如何优化与靶向治疗、免疫治疗结合甚至抗血管生成药物的结合，都是重要的研究方向。当然除了提高疗效，如何把化疗不良反应尽可能减到最低，包括建设无呕病房等等，让患者更加舒适地接受化疗，从而达到更好的治疗效果，这也是我们未来一个很重要的研究方向。

在综合治疗时代，MDT在肺癌诊疗中的价值如何？您认为用互联网实现远程MDT以及常态化MDT的前景如何？

综合治疗时代下的MDT是非常之关键的，虽然目前肺癌治疗手段得到了极大的丰富，常用的五大手段就包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗，但是治疗选择越来越多样，到底哪个手段先用会更好？如何用会更好？这其实也是一个非常重要的话题。尤其对于局部晚期、Ⅲ期的患者，到底是先手术再做全身治疗，还是先做新辅助再做手术，抑或不做手术而做同步放化疗？这部分患者存在极大的异质性，因而治疗决策也需要MDT的介入。这种情况下，肺部肿瘤专科与胸外科、呼吸科以及病理科、影像科等的多学科协作是非常重要的，如果这些不同的学科专家能够共同进行病例诊疗方案的综合讨论，就能让患者在最短时间内获取一个最优的个体化、规范化的综合治疗方案，除此之外，在后续的全程管理中，通过MDT还可以及时进行疗效评估和信息反馈，从而不断调节治疗手段，达到更佳的治疗效果。所以说MDT在肺癌的全程管理中起着举足轻重的作用。

一直以来，我们广东医科大学附属医院肺部肿瘤专科均在开展常态化MDT，我们肺癌MDT团队固定在每周一下午4点钟开始，开展每周4~8位肺癌患者的多学科综合讨论。我们讨论纳入的患者范围包括了治疗前、治疗中的患者，还有些患者是经过前线治疗后发生了病情变化而再次进行MDT以确定后续个体化治疗方案的。

目前随着互联网的普及，远程MDT得以实现，这对医生、对患者都是一件好事。我国幅员辽阔，医疗资源存在分布不均的问题，MDT可以实现基层医院与上级医院的联动，实现不同医院之间的双向转诊。在实际工作中，患者可以在基层当地先接受基础的检查，再通过远程MDT，基层医院与三级医院一起讨论，确定一个规范化、个体化的治疗方案，再在当地实施治疗，过程中还可以随时通过远程MDT讨论调整治疗。这样患者不需要疲于奔命就能找到最适合的肺癌医疗团队，既优化了患者的诊疗方案，又优化了医疗资源的配置。因此，对于肺癌的综合诊疗和全程管理，互联网远程MDT是非常具有应用前景的一个方向。

本期专家：陈华林

编辑：杜燕旋