女性复发性细菌性膀胱炎是一个日益严重的难题

本章的重点是复发性膀胱炎，但泌尿科医师可能经常治疗散发性膀胱炎病例。有膀胱炎症状的患者应进行尿液分析以加强临床怀疑，但应通过仔细的外阴清洗后收集中段尿液 (MSU)。经验性治疗应使用 Macrodantoin 100 mg QID 5 天，或甲氧苄氨嘧啶 300 mg 每天 7 天，因为这些药物比广谱抗生素更不可能引起念珠菌，并且可能治疗最常见的生物体（大肠杆菌） ). 然后应在 2-3 天内在 MSU 结果上检查灵敏度结果。

复发性细菌性膀胱炎定义为复发性显着菌尿[超过 10 5 菌落形成单位 (CFU)/ml 单个生物体]，伴有显着脓尿（超过 10 个白细胞/ml），但没有上尿路病变。“复发”现在通常被认为是指在过去 12 个月内出现超过 3 次已证实的 UTI 。缩写“UTI”很常用，但本章重点介绍膀胱感染。如果上尿路疾病导致 UTI，则需要转诊给泌尿科医生。此外，如果患者没有上尿路疾病，但反复发作与 UTI 相关的血尿，则也需要转诊泌尿科。

复发性 UTI 在泌尿妇科患者中很常见。大约 4% 的 15-65 岁女性在任何特定时间都有明显的菌尿，并且患病率随着年龄的增长而上升。大约 25% 的女性在第一次发作后的 6 个月内至少经历过一次经证实的复发。在过去的二十年里，美国因急性 UTI 住院的人数也增加了 52%，2015 年的估计费用为 35 亿美元 [36]。此外，复发性膀胱炎正成为一个主要问题，因为 20-30% 的患有急性 UTI 的女性会在 3-4 个月内复发，并且复发发生在 48% 的女性中不止一次发作 [ 3 ].

复发性 UTI 管理指南：从正确的病史和检查开始

 第一次就诊时，仔细考虑“复发”的历史。患者是否真的将尿样送去培养，或者 GP 是否只进行了试纸尿液分析（在一般实践中推荐这样做，部分是出于经济原因）。如果可能的话，从 GP 那里获得旧的 MSU 结果，并检查患者是否有多重耐药菌发作，这可以解释为什么会“复发”（治疗可能不正确）。寻找可能提示上呼吸道疾病的异常细菌，例如奇异变形杆菌、假单胞菌、柠檬酸杆菌。

检查肾结石的任何既往史/家族史，这可能会促进慢性细菌生长。此外，现在已知一级亲属有复发性 UTI 病史是一个重要的风险因素 。

确定 UTI 是否主要由性交引发。

检查既往阴道悬吊或 TVT 是否可能导致排尿功能障碍/高残余尿量 >100 毫升；停滞不前的尿液池可能会促进 UTI。

检查肾角是否有压痛，提示无症状肾结石。

敲击腹部以扩大膀胱/亚急性保留。

检查萎缩性阴道炎，这会增加对 UTI 的易感性。

考虑尿道口是否位置较低，正好位于阴道口的上缘（最近显示会增加患膀胱炎的风险。

检查是否有大的膀胱膨出，其中可能含有停滞的尿液池。

检查尿道憩室，用手指在尿道下探查是否有囊性肿胀，检查后观察是否有奶油状脓性物质从尿道中挤出。

复发性尿路感染的调查

我们发现给患者三个无菌尿液培养瓶并要求她在出现任何感染的第一个症状时提供标本以检查分离出的细菌有机体是有用的。确保患者了解如何进行阴唇厕所（用一只手分开阴唇，另一只手用湿纸巾或婴儿湿巾冲洗尿道和阴道口）。虽然试纸测试在一般实践中具有成本效益，但对于复发性 UTI 和失禁/脱垂的患者，应通过培养鉴定微生物。特别是在难治性逼尿肌过度活动中，低级别 UTI 可能会加剧 OAB 症状。

要求实验室报告所有生物体的含量低至 每毫升仅 10 2 CFU，并伴有脓尿。

订购肾脏超声和排尿后残留物以排除：

肾结石或肾盂肾炎/肾积水。

不会排空的大的复杂肾囊肿（小的简单囊肿很少需要关注）。

窄口膀胱憩室可能会积聚停滞的尿液。

扩张的输尿管可能提示膀胱输尿管反流。

上述情况也表明转诊给泌尿科医生。

如果排尿后残余量大于 100 毫升，执行尿流率，这可能会显示阻塞图片（如图4.4所示），表明尿道狭窄。

初步治疗

如果患者已绝经，则使用局部阴道雌激素进行治疗（如图7.4中所述）。一项大型随机对照试验显示，与安慰剂相比，使用雌激素后 UTI 的发生率显着降低。最近的一项 RCT 表明，每天增加 1.5-2 升的液体摄入量可降低 UTI 的风险（Hooten 等人，2018 年），因为清除细菌是正常的第一道防线，但我们经常发现患有复发性 UTI 的女性喝得很少——检查她们的膀胱图表！

如果发生性交后尿路感染，我们建议患者采用 Kilmartin 的自助方案，其中包含许多关于性交前后技术的有用要点，以减少这一令人痛苦的问题的风险，例如对会阴部进行盐洗。我们还建议使用 Macrodantoin 100 mg stat 或 Trimethoprim 300 mg stat 进行性交后抗生素治疗，因为它已被证明是有价值的。如果伴有大量脱垂且残余尿液 >100 毫升，请考虑使用阴道环子宫托来抬高脱垂。如果这根除 UTI，则应讨论脱垂的修复。如果复发性尿路感染与持续的残余尿量 >100 毫升（但没有脱垂）相关，教授双排空技术（参见第9章，排尿困难管理）。

复诊

首先，检查肾超声的结果，寻找需要转诊给泌尿科医生的上尿路疾病。其次检查您给患者的三个尿罐的结果，以检测低菌数尿。如果 ovestin 乳膏、增加液体、性交后治疗和环状子宫托/双排空已经解决了问题，她可能没有寄出任何样本！为什么低计数菌尿很重要？许多患者告诉我们，他们带着 UTI 的症状去看全科医生，但被告知他们的“结果”（无论是试纸还是传统的 MSU）都是阴性的，这让他们很苦恼。我们经常在这种情况下发现低计数菌尿检测呈阳性，因为一些国家（如英国和澳大利亚）尚未更改为最新的欧洲泌尿外科协会指南 . 此外，您可能会发现结果显示“混合生长”，全科医生被训练忽略，特别是如果在显微镜下看到上皮细胞。当然，大量的上皮细胞意味着 MSU 应该用更小心的阴唇厕所重复。然而，最近一项使用 RNA-PCR 检测细菌的研究表明，混合生长在患有复发性 UTI 的女性中可能非常显着。

因此，如果有任何进一步证实的 UTI 的证据，请考虑 3-6 个月的 macrodantoin 或甲氧苄氨嘧啶治疗。在非失禁女性中，无脓尿的菌尿通常不予治疗，因为它可能会自行消退。对于尿失禁的女性，尿失禁有尿频和尿急，可能会使用助长膀胱炎的尿失禁垫 [ 12 ]，我们通常会对其进行治疗。体外细菌学研究表明，细菌产生的内毒素可降低尿道括约肌的收缩强度或降低逼尿肌的收缩阈值，从而促进尿失禁  这些抗生素是首选，因为它们不能很好地吸收到血液中，不是广谱的，并且不太可能引起阴道念珠菌。选择至少 3 个月的治疗，以完全根除可能在膀胱上皮和固有层内形成的“微生物群落”[ 14 ]。过去 20 年的经典建议是，如果患者接受了 3-6 个月的此类治疗并且仍有“突破性”UTI，则需要进行膀胱镜检查。

多重耐药性问题、抗生素管理的必要性以及非抗生素预防的可能益处

近10年来，多重耐药问题席卷了整个医学界。出现这种情况的部分原因是在屠宰供人类食用之前给牲畜喂抗生素的普遍做法，以减少动物感染和增加利润，部分原因是对病毒性呼吸道感染或围手术期手术预防的抗生素处方不当。因此，产 β-内酰胺酶细菌 (ESBL)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或耐万古霉素肠杆菌 (VRE) 的流行率令人担忧地上升，所有这些现在都可能导致细菌性膀胱炎。重要的柳叶刀社论 [ 15] 呼吁国际社会努力实现抗生素管理：除非其他策略失败，否则临床医生不应开长期抗生素。因此，我们为首次访问描述的四种简单管理策略非常重要。如今，开具 3-6 个月呋喃妥因或甲氧苄氨嘧啶的经典建议需要重新考虑，并与患者讨论。

需要考虑三种非抗生素预防方案；Hipprex、蔓越莓和 D-甘露糖。

Hipprex（甲胺马尿酸盐）在尿液中转化为甲醛，具有抑菌作用。越来越多的证据表明，Hipprex 必须以 1 克的剂量每天两次给药，并且患者必须每天两次服用 1-2 克维生素 C 来酸化尿液。最近对六项研究的系统回顾发现 Hipprex 在预防 UTI 方面有获益的趋势，这在统计学上不显着，但没有不良事件。

蔓越莓汁流行了很多年，但最近的研究表明，患者必须每天两次摄入至少 36 毫克的活性成分 PAC（原花青素）才能看到益处。患者不可能喝足够的果汁来达到这个剂量，他们必须服用药片。最近的一项荟萃分析显示了一些降低症状性 UTI 发生率的证据；但尿液应为中性 pH 值，因此应同时给予碳酸氢钠或乌拉尔小袋。最近的一项小型随机对照试验 ( n  = 72) 表明，只有 33% 的蔓越莓患者与 89% 的安慰剂患者在 12 周内发生了进一步的 UTI [ 18 ]。

D-甘露糖是一种大分子糖，可与大肠杆菌和假单胞菌的菌毛末端结合，防止细菌粘附在尿路上皮，从而使微生物在尿液中被冲走。一项随机对照试验 ( n  = 308) 显示出有希望的结果，即 D-甘露糖患 UTI 的风险为 15%，而安慰剂为 60%（p  < 0.001）。美国目前正在招募具有完整微生物学细节的更大的随机对照试验。

膀胱镜检查要注意什么？

首先，如果患者有血尿，或超声检查输尿管扩张，则应由泌尿科医生进行膀胱镜检查。这是因为血尿可能代表可以在同一天切除的肿瘤，但泌尿科医师未接受过使用电切镜的培训。此外，如果存在输尿管扩张/可能的输尿管结石，则患者需要通过输尿管导管并输注染料，以便在手术室成像下对输尿管进行 X 射线造影逆行检查，而泌尿科医生未接受过此类培训。不幸的是，全科医生经常将复发性 UTI 患者转诊给泌尿妇科医生，因为他们只是希望有人检查患者是否有膀胱膨出并排除残余尿液。

如果患者没有上述任何一种情况，并且在 3-6 个月内非抗生素或抗生素预防无效，那么她将受益于膀胱镜检查。这应该在泌尿妇科的全身麻醉下进行。尿道扩张，如果患者适当地雌激素化，可以改善尿道狭窄并促进膀胱排空。对于以前使用过中段尿道网状胶带（TVT 或 TVT-O）的患者，要求使用零度膀胱镜并进行尿道镜检查以排除网状物侵蚀到尿道，可以将其切开并移除。此时，寻找尿道憩室的尿道腔。还应排除不会排空的窄口膀胱憩室（尽管这种情况很少见）。还可能会看到小的蜡黄色微脓肿凸起区域，11.1）。透热疗法将根除这些，并显示导致 UTI 减少四倍 [ 21 ]。

图 11.1

滤泡性膀胱炎的膀胱镜表现

总而言之，复发性 UTI 是一个日益严重的难题。需要非常仔细地评估患者，并尽早求助于基本的保守治疗。需要与患者讨论抗生素预防与其他较新的预防策略。必须仔细进行膀胱镜检查（在没有疑似泌尿系统疾病的情况下）。

参考

Cite this chapter

Moore, K.H. (2022). Recurrent Bacterial Cystitis in Women. In: Urogynecology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-93367-8_11