【麻醉热点】琥珀胆碱的未来

01 病例 

形式：回顾病例分析

患者，女，26岁，拟行急诊腹腔镜阑尾切除术。既往史不详，无手术史。入院前腹痛48小时。在进入急诊室前2小时进食吐司和炒蛋。术前检查提示上呼吸道解剖和心肺系统正常。实验室检查除白细胞计数增加外，其余全血细胞计数和血清电解质结果均正常。

患者整体健康状况良好，无麻醉相关系统性疾病既往史。

首要顾虑是患者饱胃行急诊手术。诱导过程中的主要目标是气管插管，尽快将气道与胃肠道隔离从而降低胃内容物反流误吸的风险。该患者的关键问题并不在于诱导时催眠镇静药物的选择。用于气管插管的肌松药物的选择更为重要。应该选择琥珀胆碱还是非去极化的肌松药呢？琥珀胆碱的优势是起效迅速可见，作用时间短。对于这位年轻的女士而言，由于琥胆碱可导致肌痛和其他严重的不可预测的副作用，可能促使我们选择顺式阿曲库作为肌松药。

进入手术间后，进行诱导前常规监护（心电图，自动血压仪，脉搏氧饱和度）。诱导前静脉给予咪达唑仑3mg，芬太尼100ug，并预给氧3分钟。给予2mg/kg丙泊酚和0.1mg/kg顺式阿曲库进行麻醉诱导。待患者意识消失后，立刻辅以环状软骨按压，同时给予氧和七氟烷进行正压通气。给予顺式阿曲库铵2分钟后，置入直接喉镜。患者发生呕吐，可见胃内容物进入气管。迅速插入气管导管，100%氧气进行正压通气，动脉氧饱和度下降到82%。尽管进行正压通气并给予5cmH2O的呼气末正压，动脉氧饱和度仍然降低至80％左右。动脉血气显示吸入氧气分数1.0时PaO2为62mmHg。术毕，患者转入重症监护病房，继续辅以机械通气。术后30小时顺利拔除气管导管。

02 讨论

围手术期误吸的风险性？

早前研究指出全麻患者误吸的发生率为1/3000~1/2000。而最近的研究显示为1/7000。该数据的下降是否真实显示了误吸发生率降低尚不清楚。误吸多发生于急诊手术以及合并明显基础疾病的患者。虽然围手术期误吸的死亡率较低［1/(35000~99000)]，但是误吸患者中50%进展成呼吸系统并发症，并且死亡率为5%~7%。尽管围手术期误吸相对罕见，但是麻醉医师不应对这一低风险放松警惕。

是否有标准化的快速诱导程序？

1942年箭毒应用于临床开创了麻醉学新纪元。人们可以通过使用特异的肌松药就能达到肌肉松弛的效果而不必使用高剂量的吸入麻醉药。在那一时期，箭毒作为麻醉的辅助用药而不是专门用于气管插管。20世纪50年代琥珀胆碱的应用为麻醉医师进行气管插管提供了起效迅速、作用理想的肌松剂。作为快速诱导（rapid sequence induction , RSI）技术进展的核心，琥珀胆碱可降低饱胃患者吸入性肺炎的风险。“快速诱导”这一名词在麻醉医师培训时期便已下定义，但从未得以标准化。经典的RSI由3~5分钟预给氧，预给小剂量非去极化肌松药（预防肌束颤动和胃内压增加），应用诱导镇静药物，待患者意识消失即刻进行环状软骨按压，使用琥珀胆碱，面罩给氧无需正压通气行气管插管。这一程序对于面罩通气和肌松药的种类已做过多次调整。常规使用脉搏氧饱和度监测仪可显示急诊手术患者动脉氧饱和度下降的速度。现今，患者呼吸停止时通常进行面罩通气。由于环状软骨按压可能诱发恶心呕吐并阻塞上呼吸道，因此该操作可选择性进行。儿科麻醉医师通过使用罗库澳锣代替琥珀胆碱以及使用轻微的正压通气对RSI作出重大调整。肺顺应性正常的儿童在气道压力峰值达到10~12cmH20时即可获得良好通气。虽然琥珀胆碱的副作用较多，并有与之作用相似的新型肌松药，但是琥珀胆碱仍广泛应用于手术室内外的快速气管插管。

琥珀胆碱有无合适的替代品？

毫无疑问，由于短效非去极化肌松药例如罗库溴铵和顺式阿曲库铵的应用，琥珀胆碱的应用已经受到限制。然而，这些药物需要4ED95的量才能达到快速理想的肌松效果，从而导致肌松恢复时间延长。

琥珀胆碱一经广泛应用，其副作用便开始受到关注。这些副作用包括延迟的呼吸暂停（拟胆碱酯酶缺陷），肌痛，横纹肌溶解，眼内压增加，胃内压增加，高血钾，心动过缓，诱发恶性高热。在证实了琥珀胆碱和副作用的因果关系之后，人们竞相寻求避免这些副作用的方法。预防和减少这些副作用的能力使琥胆碱用于临床多年。当禁忌使用琥珀胆碱时，罗库溴铵是快诱导气管插管时最佳非去极化肌松药。尽管罗库溴铵与琥珀胆碱相比起效更迅速，气管插管条件更理想。但产生最佳插管条件所需的罗库溴铵剂量（1~1.5mg/ kg）将导致作用时间延长。针对儿科患者的研究对罗库溴铵（0.9~1.2mg/ kg）和琥珀胆碱(1.5mg/ kg）在起效时间和插管条件方面做出了更合理的比较。这一剂量罗库溴铵的恢复时间是40~45分钟。与琥珀胆碱相比，如果要使用更高剂量的罗库溴铵，对琥珀胆碱最大的挑战不是其他肌松药而是sugammadex。sugammadex是一种生物灭活的环糊精，是罗库溴铵高度特异性的拮抗剂。如果证实sugammadex如最初的研究结果一样有效，那么琥珀胆碱将很少用到。只有在广泛应用于临床后，才能得到sugammadex有效并无显著副作用的证据。泮库溴铵一度作为琥胆碱的替代品，直到该药物广泛用于临床才发现泮库溴铵可引起支气管控挛。支气管痊挛的频繁发生和其严重性导致该药物退出临床使用。

琥珀胆碱在现代麻醉实践中的作用？

琥珀胆碱持续用于临床已有将近60年之久。在需要行快速气管插管时它是一种救命药。尽管琥珀胆碱副作用较多轻重不一，它仍不失为麻醉医师有用的肌松药。琥珀胆碱最重要的适应证就是RSI和需要快速获得良好肌松。琥珀胆碱的使用指针取决于临床实际情况和其副作用的考虑。琥珀胆碱的绝对禁忌证包括烧伤、脊髓横断、恶性高热易感和原发肌病的患者。多数其他的禁忌证是相对的，需将并发症的风险与快诱导插管的优势进行权衡（表30.1）。有方法可降低琥珀胆碱副作用发生率和严重性。肌颤和肌痛可以通过预给其他药物来消除，包括利多卡因，非甾体类抗炎药或者小剂量非去极化肌松药（表30.2）。

琥珀胆碱的未来还不明确。罗库溴铵高度特异性拮抗剂sugammadex，可能使琥珀胆碱惨遭淘汰。然而，其他药物都不能将琥珀胆碱撤出史册。罗库溴铵和sugammadex的结合在替代琥珀胆碱之前将需要进行广泛的临床应用。在此之前，琥珀胆碱将继续用于临床。

04 小结

本例患者行急诊手术并且基于其最后的进食时间和阑尾炎可能引起的胃排空延迟可考虑为饱胃，有发生吸入性肺炎的风险。

顺式阿曲库铵和琥珀胆碱以及罗库溴铵比较起效慢且不确切。当进行直接喉镜检查时肌松不完善，患者呕吐、反流。对于肌松而言，琥珀胆碱或者罗库溴铵可能是更佳选择。如果在直接喉镜检查之前使用外周神经刺激仪进行刺激将无疑显示肌松不全，这样就可以避免误吸的发生。

关键信息

1. 急诊手术患者吸入性肺炎的风险增加。

2. 择期手术时，琥珀胆碱有适宜的替代品。

3. 琥珀胆碱可能仍是最适用于RSI的肌松药。

4. 误吸发生后需快速进行正压通气。

05 问题

1．如果禁忌琥珀胆碱快速诱导，哪种肌松药可以在最短的时间内产生理想的气管插管条件？

答案：在目前临床应用的非去极化肌松药中，罗库溴铵起效最迅速，是琥珀胆碱的适宜替代品。

2．为什么患有原发性肌病的患者在使用琥珀胆碱后更可能发生高血钾？

答案：患有原发性肌病的患者如进行性假肥大性肌营养不良存在异常的肌纤维膜，易碎并容易受到去极化药物的损伤。肌纤维膜的破坏导致大量肌纤维胞质内钾离子进入循环。

3．何种药物的预处理可以预防或减轻琥珀胆碱引起的肌痛？

答案：预给抑制肌颤剂量的非去极化肌松药、利多卡因或非甾体类抗炎药可降低琥珀胆碱所致的肌痛的发生率。

笔记/关勇

排版/阿梦

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