气管导管拔除评分法的对照临床研究

武江霞李璐 刘跃丹 张加强

河南省人民医院，郑州大学人民医院，河南大学人民医院麻醉与围术期医学科，郑州　450003

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(11):1180-1184.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220123-00677

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

由于困难气道气管拔管指南中对肌力和呼吸数值没有明确的界定，本研究试图寻找更合适、更精准的拔管时机。

1 资料与方法     

1.1　气管导管拔除评分法（TES）的建立

根据气管导管拔除的专家共识和困难气道气管拔管指南，提取意识、肌力、呼吸这3个清醒拔管和深麻醉拔管的关键因素，由9位有10年以上麻醉科工作经验的专家分别就这3个因素的重要性进行评分（分值0~3分，同等重要的可以选择同样的分值），计算这3个因素各自单项总得分及其在3个因素总分值中所占比例，并根据所占比例对这3个因素进行重要性赋分（为最高分）。见表1、表2。

1.2　一般资料及分组

本研究收集2020年1月—2020年5月于河南省人民医院行非口腔、气道、肺、食管手术的气管插管全麻患者183例（由于口腔及气道手术可能会引起血液污染气道，已被证实此类患者更适合清醒拔管。肺或食管手术中单肺通气或低潮气量通气可能会影响术后氧合）。入选标准：ASA分级Ⅰ~Ⅲ级、年龄≥18岁、BMI<35 kg/m2、术前SpO2≥90%。排除标准：严重打鼾、有反流误吸风险、困难气道、手术可能会影响呼吸中枢或意识恢复、术后循环不平稳需持续泵入血管活性药物、术前抑郁症。剔除标准：术后发生手术相关性脑出血、脑血管痉挛、肺水肿、从气管内吸出血液或胃内容物、术后出现严重手术并发症（出血、吻合口漏）需要二次手术、其他原因未能按流程完成研究。剔除病例说明原因并记录，不作疗效统计分析。

根据纳入标准，于术前访视时筛选入组患者，签署知情同意书，术后带气管导管送入PACU。入PACU后常规监测血压、EEG、SPO2。患者无自主呼吸时，50%氧气机械通气。患者有自主呼吸时：① 心率≥90次/min，静脉注射新斯的明0.03 mg/kg；② 心率<90次/min，静脉注射新斯的明0.03 mg/kg+阿托品0.5 mg。持续监测患者，每2 min呼唤患者一次，将首次出现潮气量≥6 ml/kg、呼吸频率≥10次/min、呼之不应的患者纳入深麻醉拔管组（A组，61例）；将首次出现潮气量≥6 ml/kg、呼吸频率≥10次/min、肌力≥3级、完全清醒并能遵指令的患者纳入清醒拔管组（B组，61例）；将首次出现TES评分≥2分的除A组、B组以外的患者纳入实验组（C组，61例）。3组患者入组均达到61例后，不再纳入患者。拔除气管导管，患者给予面罩吸氧（总流量6 L/min、FiO2 50%），静脉注射氟马西尼0.5 mg。

1.3　数据收集

手术前对符合入选标准的183例患者进行术前访视与评估，待患者出PACU时询问其是否记得拔管，记得拔管的患者询问其拔管时舒适度。记录患者一般情况［年龄、性别、BMI、ASA分级、麻醉时间、术中阿片类药物用量（全部换算成等效舒芬太尼用量，按10 mg地佐辛=10 μg舒芬太尼计算）］，记录患者拔管后呼吸不良事件（① SpO2<90%；② 拔除气管导管时咬住导管或牙垫；③ 需抬下颌或插入口咽通气道处理的部分上气道阻塞；④ 完全性喉痉挛；⑤ 支气管痉挛；⑥ 持续10 s以上的严重咳嗽）的发生情况，记录患者躁动（Riker镇静躁动评分≥5分）发生率及拔管时舒适度［无不适（不记得拔管患者归入无不适）、可忍受的不适、无法忍受的不适］。 

2 结果

2.1　一般情况比较

3组患者ASA分级、BMI差异无统计学意义（P>0.05）。与A组比较，B组、C组术中舒芬太尼用量少（P<0.05）、麻醉时间短（P<0.05）、女性占比高（P<0.05），C组年龄大（H=14.95，P=0.001）。与B组比较，C组年龄大（P<0.05）、麻醉时间长（P<0.05）。见表3。

2.2　3组患者拔管后呼吸不良事件总发生率、拔管时舒适度及躁动发生率比较

C组拔管后呼吸不良事件总发生率低于A组（χ2=7.10，P=0.029），3组拔管时舒适度和躁动发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.3　3组患者6种拔管后呼吸不良事件发生率比较

A组不良事件③的发生率高于B组和C组（P<0.05），3组患者不良事件①、②、④、⑤、⑥的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.4　患者入组情况的相关因素分析

患者入组情况与患者性别、年龄呈正相关，与麻醉时间、术中舒芬太尼用量呈负相关（表6）。

3 讨论     

本研究中，患者BMI<35 kg/m2，且患者拔管后并非深度镇静状态（拔管前用氟马西尼拮抗了咪达唑仑）。阿片类药物诱导的通气抑制（OIVD）可由阿片受体拮抗剂来处理。故拔管后呼吸抑制的主要相关因素为肌松药残留。C组共包括以下几种情况：① 肌力≥3级、未清醒的患者已经达到了无肌松残余的临床标准，此时膈肌肌力已经恢复，患者呼吸不达标主要是因为OIVD或对呼吸机的依赖引起；② 清醒能遵指令睁眼，潮气量≥4 ml/kg，已达到了在临床广泛应用的保护性肺通气策略的低限，此时的通气量不足多由患者对气管导管的不适应引起，拔管后患者通气量会增加。而本研究也证实了C组与B组呼吸不良事件总发生率差异无统计学意义，且C组呼吸不良事件总发生率低于A组。3组患者躁动发生率均较低，且差异无统计学意义。

患者入组情况的相关因素分析说明高龄患者更容易出现呼吸机依赖，导致通气量减少，男性、麻醉时间长、舒芬太尼用量多的患者更容易出现通气量达标而意识未恢复的深麻醉下拔管，而深麻醉下拔管更容易出现需抬下颌或插入口咽通气道处理的部分上气道阻塞。

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