成年人体外循环心脏手术术中通气管理临床实践：区域性调查研究

贺佳鑫玉红 李雪霏 饶倩倩 余海

四川大学华西医院麻醉科，成都 610041

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(11):1157-1162.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220218-00673

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究以四川省12家医院（心脏手术量>100台/年）的麻醉医师为调查对象，旨在了解四川省麻醉医师在成年人CPB心脏手术术中通气管理的临床实践现状，为促进麻醉医师优化术中通气管理提供理论基础。

1 资料与方法     

1.1　研究对象

本研究为自愿参与、公开的多中心横断面调查研究，于2021年8月—2021年10月在四川省心脏手术量>100台/年的12家医院进行。调查对象为具有心脏麻醉临床经验的主治及以上职称的麻醉医师，以及轮转心脏麻醉亚专业2个月以上的住院麻醉医师。

1.2　调查方法

使用“问卷星”设计调查问卷。问卷共34个问题，包括以下三部分内容： ① 一般资料； ② 非CPB期间的通气管理； ③ CPB期间的通气管理。经过预测试、专家测试、试点测试，对问卷的问题数量、表达方式和存在歧义的内容进行修改。

问卷发放时，研究负责人首先联系各调查中心麻醉科负责人，并向其介绍本研究的内容、意义和目的，获得麻醉科负责人的支持和同意后，各中心科室负责人告知本研究负责人预计可参与本次问卷的人数，再由各中心负责人邀请满足纳入条件的麻醉医师自愿参与。为保证问卷填写质量，限定同一微信用户只能作答一次。所有问题回答完毕后才可提交问卷。在对所有问卷进行检查时，将填写矛盾、不一致等逻辑混乱的问卷视为无效问卷。为提高整体回复率，在问卷发放后的每7 d，研究负责人会通过电话、微信、邮件等方式进行问卷填写的提醒。

2 结果      

2.1　一般资料

各调查中心预计参与问卷调查的麻醉医师共288人，实际共回收188份问卷，回复率65.3%，其中1份问卷因答案不符合逻辑而排除，有效问卷187份。调查对象的一般资料见表1。

2.2　非CPB期间的通气管理

2.2.1　肺保护性通气（LPV）的实施

在成年人CPB心脏手术中，160人（85.6%）在回答“您会在CPB心脏手术期间运用LPV吗？”时选择了“是”，在回答“你会在成年人CPB心脏手术中运用哪些LPV策略？”时，156人（83.4%）选择“小潮气量（VT）、呼气末正压（PEEP）及肺复张（ARM）”，33人（17.6%）选择“肺开放策略”，19人（10.2%）选择“以机械功率为导向”，40人（21.4%）选择“以驱动压为导向”。

但实际上，在后续对问卷调查结果进一步分析中发现，实际使用了“小VT、PEEP及ARM”作为LPV策略［同时选择了6~8 ml/kg的小VT、进行ARM或根据情况选择是否进行ARM、PEEP<5 cmH2O或PEEP 5~10 cmH2O］的麻醉医师为114人（61.0%）。

2.2.1.1　VT的设置

在非CPB期间，94.1%（176人）的麻醉医师采用6~8 ml/kg的小VT。见表2。

2.2.1.2　PEEP的设置

174人（93.0%）选择在非CPB期间使用PEEP。其中95人（50.8%）设置PEEP<5 cmH2O，79人（42.2%）设置PEEP为5~10 cmH2O，依据肺顺应性设置PEEP的麻醉医师最多，为108人（57.8%）。见表2。

2.2.1.3　ARM的应用

在非CPB期间，129人（69.0%）采用ARM，54人（28.9%）根据患者情况决定是否使用ARM，4人（2.1%）不进行ARM。170人（90.9%）采用手控ARM，135人（72.2%）维持压力在21~30 cmH2O，81人（43.3%）持续10~20 s，120人（64.2%）使用空气/氧气混合气体。选择在CPB即将结束前及关闭胸骨后应用ARM的麻醉医师最多，分别为106人（56.7%）、99人（52.9%）。见表2。

2.2.2　其他参数设定

2.2.2.1　通气模式

　　81人（43.3%）选择容量控制通气（VCV）模式，72人（38.5%）选择压力控制‑容量保证通气（PVC‑VG）模式，31人（16.6%）选择压力控制通气（PCV）模式。见表3。

2.2.2.2　通气频率

　　150人（80.2%）选择通气频率11~12次/min，29人（15.5%）选择通气频率13~15次/min，极少数麻醉医师选择8~10次/min或≥16次/min。见表3。

2.2.2.3　FiO2

　　136人（72.7%）选择FiO2 41%~60%；选择FiO2 30%~40%和>60%的麻醉医师分别为21人（11.2%）和20人（10.7%），10人（5.3%）在满足目标SpO2的情况下选择最小FiO2。53人（28.3%）能接受最低SpO2为97%~100%，89人（47.6%）为94%~96%，45人（24.1%）为90%~93%。见表3。

2.3　CPB期间的通气管理

2.3.1　CPB期间呼吸参数的设置

15人（8.0%）在CPB期间选择进行肺通气，其中3人（1.6%）选择PCV模式，4人（2.1%）选择VCV模式，3人（1.6%）选择PCV‑VG模式，5人（2.7%）选择其他模式。潮气量均选择≤6 ml/kg，其中11人（5.9%）选择潮气量<3 ml/kg。8人（4.3%）不给予PEEP，7人（3.7%）选择PEEP<6 cmH2O。呼吸频率均选择<10次/min，10人（5.3%）选择<8次/min。11人（5.9%）选择FiO2 30%~40%，2人（1.1%）选择FiO2为41%~50%、2人（1.1%）选择FiO2>81%。见表4。

2.3.2　CPB期间ARM的运用

23人（12.3%）常规进行ARM，164人（87.7%）不常规进行ARM，仅在手术操作需要时进行。109人（58.3%）实施ARM时使用空气/氧气混合气体，117人（62.6%）维持气道压力在21~30 cmH2O，持续时间多为10~20 s（46.5%，87人）或<10 s（31.0%，58人）。见表5。

3 讨论      

本研究通过对四川省12家医院的麻醉医师进行问卷调查，了解四川省成年人CPB心脏手术术中通气管理的临床实践现状。主要发现： ① 大多数麻醉医师会联合运用“小VT、PEEP、ARM”的LPV策略，其中关于小VT（6~8 ml/kg）的设置较一致，但PEEP和ARM的应用存在差异； ② 通气模式、通气频率及FiO2的设置有差异； ③ CPB期间大多数麻醉医师不进行肺通气。

目前尚无关于CPB心脏手术通气管理的专家共识及指南，我国成年人CPB心脏手术通气管理的临床实践情况也尚不清楚。本研究尝试调查区域性成年人CPB心脏手术术中通气管理现况。

本调查显示，大多数麻醉医师在心脏手术中使用LPV，但LPV的理论认识和临床实践存在差距。LPV策略包括小VT、适当的PEEP、间断ARM等，但调查结果显示仍有部分麻醉医师术中只使用了一种或两种措施。本调查显示，97.1%的医师设置VT为6~8 ml/kg，该结果反映四川省绝大多数麻醉医师认同小VT在心脏手术中的肺保护作用。

另外，进行小VT通气时，PEEP和ARM的应用极为重要。本调查显示，PEEP在成年人CPB心脏手术中的运用很普遍，PEEP水平大多维持在<5 cmH2O或5~10 cmH2O。如何个体化制定最佳PEEP水平有待进一步研究。

本研究显示，多数麻醉医师认为在非CPB期间进行ARM是必要的，但在CPB期间不会主动进行ARM，除非外科操作需要。选择手动ARM的麻醉医师最多，然而，国内外专家共识指出在手动ARM结束转换为机械通气后，复张效果很快消失，因此推荐机控ARM。该结果反映四川省心脏手术中ARM的临床实践与理论指导之间存在差异。

本研究结果显示，非CPB期间首选VCV模式的麻醉医师最多，其次是PVC‑VG模式。由于目前缺少有力证据证明最佳通气模式，所有共识和指南未对通气模式做出明确推荐。本研究中超过80%的麻醉医师选择FiO2<60%，这与专家共识推荐避免使用不必要高氧的观点相符合。

本调查发现92.0%的麻醉医师在CPB期间不进行肺通气。目前研究的样本量相对较少，尚无高级别证据证明CPB期间进行肺通气是否可以改善患者预后。

本研究的不足： ① 由于区域局限性，仅能反映四川省心脏手术量>100台/年医院的临床实践现状，不具有全国代表性；但本研究纳入了四川省各地区开展心脏手术的医疗中心，具有较好的地区代表性； ② 被调查医院的心脏手术量差异大，大多数麻醉医师来自华西医院，住院医师占比高。因此，本研究结论的解读需谨慎。

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