超声引导下不同剂量“角袋”区臂丛神经阻滞与臂丛神经周围阻滞对膈肌麻痹的影响

王坚 宋杰姚雷 孙佳凤

南通大学第二附属医院（南通市第一人民医院）麻醉科，南通 226001

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(11):1136-1141.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220629-00669

 基金项目 

国家自然科学基金（81702216）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究探讨超声引导下不同剂量“角袋”区臂丛神经阻滞与臂丛神经周围阻滞对膈肌麻痹的疗效对比，以期为肩关节以下的上肢手术提供更为安全、有效的麻醉方式。

1 资料与方法     

1.1　一般资料

选取2018年1月至2019年12月在南通大学第二附属医院住院治疗的88例需行肩关节以下上肢手术的患者，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组44例。

1.2　纳入标准

① ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；② 需臂丛神经阻滞麻醉行肩关节以下上肢手术；③ 年龄18~60岁；④ 病历资料完整；⑤ 签署知情同意书。

1.3　排除标准

① 存在其他严重功能障碍及精神病；② 近3个月参与其他临床研究；③ 存在或可能存在妊娠；④ 对所用麻醉药物过敏；⑤ 既往存在周围神经损伤；⑥ 合并肺部疾病或存在肺通气、换气功能障碍。

1.4　麻醉方法

两组患者均于手术前6 h禁食、2 h禁饮，进入手术室后开放静脉通路，常规监测生命体征，手术、麻醉操作均由同一组手术医师、麻醉医师完成。使用便携式彩色多普勒超声诊断仪，低频线阵探头，频率6~13 MHz。患者仰卧位，皮肤消毒麻醉后，探头紧贴锁骨上凹，于锁骨下动脉外侧、第1肋上方和锁骨下动脉后上方、锁骨后方腋窝处获取臂丛神经超声图像，保持探头与臂丛神经垂直，获取最佳图像效果，超声实时监测下穿刺、缓慢进针。穿刺均由经验丰富的麻醉医师实施。超声引导下穿刺麻醉图像见图1。

对照组患者采用超声引导下周围神经阻滞的麻醉方式，0.375%罗哌卡因5 ml注射在“角袋”区+15 ml注射在神经丛周围；试验组患者给予超声引导下“角袋”区臂丛神经阻滞，0.375%罗哌卡因15 ml注射在“角袋”区+5 ml注射在神经丛周围。两组麻醉后疼痛基本消失者被认定为该神经阻滞有效，可以进行手术治疗。

1.5　观察指标

1.5.1　麻醉前后肺活量

用肺功能检测仪 测定两组患者麻醉前和麻醉后15、30 min的第一秒用力呼气量（FEV1）及用力肺活量（FVC）。

1.5.2　麻醉前后膈肌移动度及膈肌麻痹率

取低频探头置于右锁骨中线、右腋前线在右肋缘下交点连线中点处，以肝脏为声窗，探头探测到一条高亮声带说明探测到膈肌，随后切换至M型超声，使取样线尽量与膈肌垂直，待膈肌运动平稳，图像清晰时测量平静呼吸及用力呼吸时的膈肌移动度。两组患者均测量麻醉前及麻醉后15、30 min平静呼吸和用力呼吸的膈肌移动度，取3个呼吸循环的平均值。通过膈肌移动度的变化反映膈肌麻痹情况，与麻醉前比较，膈肌移动度降低幅度<25%认为膈肌无麻痹，25%≤膈肌移动度降低幅度<75%诊断为膈肌部分麻痹，膈肌移动度降低幅度≥75%、膈肌无运动或呈矛盾运动诊断为膈肌完全麻痹；并计算膈肌麻痹率。数据测量在超声科医师指导下完成。

1.5.3　麻醉时间及不良反应发生率

利用针刺法测定两组患者前臂腋神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和桡神经所属区域皮肤痛觉消失的时间。麻醉后每2 min 测定1次上述神经所支配区域阻滞情况，10 min后改为每5 min测定1次，直至30 min。

记录两组患者麻醉阻滞时间（腋神经、桡神经、正中神经、尺神经和肌皮神经感觉完全丧失的时间）、麻醉持续时间（从腋神经、桡神经、正中神经、尺神经和和肌皮神经感觉完全丧失时间到恢复的时间）。

统计并计算两组患者手术后24 h不良反应（低血压、恶心呕吐、心动过缓、头痛头晕等）发生率，总不良反应发生率=（低血压+恶心呕吐+心动过缓+头痛头晕）的例数之和/总例数×100%。

2 结 果

2.1　一般资料比较

两组患者性别、年龄、病程、BMI、ASA分级等基线资料差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　麻醉前后肺活量比较

与麻醉前比较，对照组和试验组麻醉后15 min FEV1降低（t=7.35，P<0.001；t=3.85，P<0.001），FVC降低（t=4.43，P<0.001；t=2.84，P=0.006）；麻醉后30 min FEV1降低（t=9.47，P<0.001；t=5.86，P<0.001），FVC降低（t=6.91，P<0.001；t=5.44，P<0.001）。两组患者麻醉前FEV1、FVC比较差异无统计学意义（P>0.05）；麻醉后15、30 min试验组FEV1、FVC均高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3　麻醉前后膈肌移动度及膈肌麻痹率比较

与麻醉前比较，对照组和观察组麻醉后15 min和30 min时平静呼吸（15 min时：对照组t=12.80，P<0.001，观察组t=4.19，P=0.001。30 min时：对照组t=12.21，P<0.001，观察组t=7.84，P<0.001）和用力呼吸（15 min时：对照组t=18.62，P<0.001，观察组t=8.32，P<0.001。30 min时：对照组t=16.65，P<0.001，观察组t=9.55，P<0.001）膈肌移动度均变小。两组患者麻醉前平静呼吸和用力呼吸时膈肌移动度比较差异均无统计学意义（P>0.05）；麻醉后15、30 min试验组平静呼吸和用力呼吸时膈肌移动度均大于对照组（P<0.05）。见表3。

试验组平静呼吸和用力呼吸时膈肌总麻痹率明显低于对照组（χ2=7.718，P=0.005；χ2=6.545，P=0.011）。见表4。

2.4　麻醉阻滞情况比较

与对照组比较，试验组患者麻醉阻滞时间降低［（3±4） min比（4±4） min］，麻醉持续时间升高［（375±16） min比（370±15） min］，但差异均无统计学意义（t=0.47，P=0.642；t=1.44，P=0.153）。

2.5　皮肤痛觉消失时间比较

试验组患者麻醉后腋神经、肌皮神经、尺神经、桡神经所属区域皮肤痛觉消失时间均低于对照组（P<0.05），正中神经所属区域皮肤痛觉消失时间两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6　术后24 h不良反应比较

试验组术后24 h总不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=1.81，P=0.179）。见表6。

3 讨论     

有研究发现，超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞0.5%罗哌卡因组患者的膈肌麻痹发生率高于其他文献低浓度（0.3%）罗哌卡因组患者。因此，为了避免上述的影响，本研究选用了低浓度（0.375%）罗哌卡因进行臂丛神经麻醉。本研究试验组麻醉可有效降低膈肌麻痹总发生率、提高肺功能。神经丛周围有隔膜屏障，阻止药物的均匀传播，也可能导致阻滞不完整。超声引导下“角袋”区注射局部麻醉剂优先扩散到低阻力区，对于高阻力区麻醉阻滞效果一般。双点注射技术中熟练的水分离技术有助于针刺的操作，降低膈肌麻痹并发症的发生率。

本研究结果显示，平静呼吸和用力呼吸时试验组膈肌总麻痹率显著低于对照组，提示试验组麻醉对膈肌麻痹程度较小；试验组的麻醉阻滞时间低于对照组，麻醉持续时间高于对照组，提示试验组麻醉阻滞情况与对照组存在差异；试验组患者麻醉后腋神经、肌皮神经、尺神经、桡神经所属区域皮肤痛觉消失时间均低于对照组，提示试验组麻醉对上述神经麻痹作用起效更快；试验组总不良反应发生率低于对照组，提示试验组麻醉可降低患者不良反应的发生。因此，右侧锁骨上臂丛神经阻滞时局部麻醉主要在“角袋”内注射，可有效降低膈肌麻痹的发生率。总之，超声引导下“角袋”区臂丛神经阻滞在一定程度上优于臂丛神经周围阻滞，但由于本研究的样本量偏少，可能存在统计偏倚；另一方面本研究没有考虑周围臂丛神经和“角袋”区药物的相互影响及膈肌麻醉的复苏时间等，有一定的局限性。为了使结论更加准确，未来需要多中心、大样本、动态的随机对照研究进一步深入研究。

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