质子治疗成儿童肿瘤放疗的“金标准”！50%~90%需放疗的患儿更应考虑！

根据国际儿童肿瘤学会调查发现，近10年来，每年儿童肿瘤发病率均以2.8%速度增加，新发病例约为2.2万人/年。除了意外创伤以外，恶性肿瘤已经成为造成儿童死亡的第二大死因，严重危害了儿童及青少年的生命。 目前选择质子治疗最多的是儿童实体肿瘤，约占30％~40％。这是由于儿童对放射线的敏感性高于成人。儿童的神经系统发育尚不健全，传统X线放疗会造成患儿肝脏、肾脏、骨骼、脊髓等重要器官的放射性损伤，即使低剂量照射也易导致如生长停滞、神经认知障碍、二次原发肿瘤、内分泌腺功能失调、脊柱侧弯等不良反应。因此对儿童肿瘤放疗的精准性要求更高。 质子治疗通过“定向定点精准爆破”技术，保护了儿童重要器官和组织免受损伤，降低了脑组织、心、肺、脊柱、胃肠等重要器官近期和远期的放射毒性，从根本上解决了儿童患者放射治疗中的难题，在生存质量、智商保护等方面显示出强大的优越性。

权威专家建议！50%~90%需放疗的儿童肿瘤应接受质子治疗！

2015年6月，24位来自全球的儿童肿瘤放射治疗的专家、儿童肿瘤专家等专业人士齐聚斯德哥尔摩展开学术讨论，其中就儿童肿瘤质子治疗交换意见和建议，并对重点问题达成共识。 此次会议主要是针对“哪种情况下质子治疗能为儿童肿瘤患儿带来最大的获益”达成共识，以便更好地定义质子治疗在儿童肿瘤治疗中的地位。 其中值得一提的是， 58%的参会者认为，50％～90％需要接受放射治疗的儿童肿瘤患者应该接受质子治疗，大多数儿童中枢神经系统肿瘤、颅底肿瘤和视网膜母细胞瘤都适合接受质子治疗。 此外，所有参会人员都认为，质子治疗的应用完善了儿童肿瘤治疗流程。 其中，在以下癌种中， 质子治疗显示出明显的优势！即 低级别胶质瘤、视觉通路肿瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤、颅咽管瘤、脊索瘤/软骨肉瘤、横纹肌肉瘤、尤文氏肉瘤和视网膜母细胞瘤。 此外，与会专家还一致认为， 最适合接受质子治疗的肿瘤患儿群体是 患有可治愈的肿瘤、需要对邻近重要组织的靶肿瘤进行中、高剂量放射线照射的患者。 专家们强调，质子治疗是儿童肿瘤领域的重要进展。 儿童实体肿瘤是质子治疗的适应证之一，适用于需要接受中、高剂量放射治疗的儿童肿瘤患者。 

值得一提的是，在此次会议上专家们对 室管膜瘤、颅咽管瘤、髓母细胞瘤和横纹肌肉瘤 的光子和质子治疗计划进行了对照。所有的治疗计划对照结果都显示，质子治疗的总剂量更低。 对于后颅窝室管膜瘤，最有临床意义的差异是质子计划对耳蜗、颞叶和下丘脑-垂体轴的剂量较低。  

后颅窝室管膜瘤光子（IMRT，顶部）和质子（IMPT，底部）3 个平面的比较图

对于颅咽管瘤，观察到的最具临床相关性的差异是幕上脑的中低剂量减少。  

颅咽管瘤光子（IMRT，上）和质子（下）3 个平面的对比图

对于髓母细胞瘤病例，质子治疗减少了对肺、心脏、面部、腹部和骨盆的剂量，但对头皮和椎旁软组织的剂量更高。在大脑暴露方面存在混合差异，光子计划向额叶和颞叶传递更高的剂量，而质子计划向内侧顶叶和枕叶传递更高的剂量。  

髓母细胞瘤质子和光子对比图。左：质子笔形束 (PBS) 计划。中：光子断层疗法。右：剂量减法图像以突出两种模式之间的差异

对于脑膜旁横纹肌肉瘤病例，质子治疗对耳蜗、口腔、面部和幕下大脑的剂量较低，但对额叶和喉部的剂量较高。  

脑膜旁横纹肌肉瘤质子和光子对比图。左：质子笔形束 (PBS) 计划。中：光子断层疗法。右：剂量减法图像以突出两种模式之间的差异

质子治疗低级别胶质瘤8年生存率高达82.8%，且能改善认知功能

低级别胶质瘤一般指WHO1～2级的胶质瘤，肿瘤生长缓慢，多发于年轻人。虽然低级别胶质瘤恶性程度较低，但是由于低级别胶质瘤很难完全切除，且复发率较高，多次复发还可能进展成高 级别胶质瘤。对低级别胶质瘤采用质子治疗，不仅可以改善患者的生存率，还有助于避免传统放疗带来的副作用。

2017年一项质子治疗的脑胶质瘤患者的回顾性分析指出，采用总剂量为48.6-54.0 GyE的 质子治疗不可切除或手术后残留的低级别胶质瘤8年无进展生存率 (PFS) 高达82.8%。  

研究结果证实，与传统放疗相比，质子治疗可保留胶质瘤患儿的阅读能力，降低严重的毒副作用。而且能够在降低肿瘤复发的同时，对于患者后续的生活质量有所改善。

髓母细胞瘤恶性程度高、预后差，首选质子治疗

髓母细胞瘤是最常见的儿童恶性脑肿瘤，是中枢神经系统恶性程度最高的肿瘤之一，占所有儿童脑肿瘤的15%~20%。此肿瘤起源于胚胎残留组织，被定为4级肿瘤，不仅恶性程度高，预后也很差。发病高峰在5~15岁间，成人少见，其中男孩发病率高。 患儿经常会出现不明原因的头痛、呕吐，继而步态不稳、眼球震颤、复视，首先应考虑是否患有髓母细胞瘤。然而，髓母细胞瘤治疗预后较差，能选择的治疗手段极为有限，通常手术为主，加以辅助放化疗。

目前髓母细胞瘤主要治疗方式还是手术切除加放射治疗。手术行后正中开颅，应尽可能全切除或近全切除肿瘤，使梗阻的第四脑室恢复通畅，术后辅以必要的放射治疗。髓母细胞瘤对放疗敏感，但为防止肿瘤的脱落种植转移，通常要做全脑脊髓的放射治疗。

目前儿童髓母细胞瘤患者的治疗方案会根据年龄、手术切除的程度及有无转移等因素将患儿分为高危组和低危组，对于低危组，术后治疗的主要目的就在于预防肿瘤复发和蛛网膜下腔播散。但是为了防止放疗对患儿产生副作用，通常会减量放疗，然而有资料表明，减量放疗将会使髓母细胞瘤的远期疗效下降，增加复发及转移的发生，而高剂量又会造成周围组织损伤，影响患儿的脑部功能。因此，最佳剂量+最小副作用的质子治疗成为众多癌症患儿家长的一个新选择。 有研究表明，儿童髓母细胞瘤使用质子治疗的最大效益在于减少脑部正常组织构造的损伤，进而降低长期伤害。质子治疗是一种比其他任何形式的放射治疗更准确，更精确地靶向肿瘤，同时保留健康组织，目前全球最先进的一种放疗技术。通过质子治疗，可以最大限度地避免靶标外部的绝大多数不必要的辐射。 与传统形式的辐射相比，质子束会到达肿瘤内部的精准位置而不是沿着光束离开人体的路径释放大部分辐射剂量。实际上，质子没有肿瘤之外的辐射“退出剂量”，这意味着质子停在肿瘤上，不会继续伤害身体的健康部位。

上图为髓母细胞瘤对全脑全脊髓照射剂量的分布图比较，传统放疗会对身体造成大范围的损害，波及脊柱周边的脏器，而质子治疗剂量分布图，脊髓周边的照射剂量机乎为零，不会造成损害及副作用。 此外，无癌家园小编需要强调的是，髓母细胞瘤放疗需要进行全脑全脊髓照射（CSI），会产生严重的毒副作用，包括智力迟钝、身材矮小和听力损失等。有研究显示质子治疗髓母细胞瘤的6 年无进展生存率(PFS) 为78.8%，与传统放疗无明显差异（76.5%），但显著降低了对重要颅内结构的损伤，保留了智力。

其他儿童肿瘤质子治疗的临床效果

1、室管膜瘤：质子治疗室管膜瘤的5年总生存率（OS）为84%，且与调强放疗（IMRT）相比，质子治疗后，室管膜瘤患儿的智力发育指数下降不明显，有效避免了听力损失;

2、生殖细胞瘤：生殖细胞瘤对放疗敏感，常用照射方案为全室照射（WVI）。采用质子治疗进行全室照射降低了对正常大脑组织的放射剂量；

3、神经母细胞瘤：除此之外，有临床研究中的有一则典型案例，1例3岁的神经母细胞瘤患儿在使用质子治疗后，其对患者正常肝、肺和心脏的放射剂量比X射线治疗减少100倍！更重要的是，质子治疗不仅降低了患儿先前因化疗而增加的肺毒性风险，也降低了她的肝脏和肾脏毒性风险，让她在完成放疗后可以迅速接受所需的免疫治疗。后来，该患儿耐受放射线，无临床毒副作用，目前无病。

使用质子（左）与X射线治疗（右） 质子治疗对周围重要器官损伤更少

4、颅咽管瘤：质子治疗颅咽管瘤的效果与传统放疗相似，但质子治疗降低了对脑部正常组织、耳蜗、下丘脑的放射剂量，能够更大限度地减少放疗后患儿的智力下降。

这个是儿童颅咽管癌的IMRT（上图：调强放疗，一种传统放疗的高端模式）与质子治疗（下图：Proton Therapy）的照射剂量分布比较，我们看箭头的指示，传统放疗照射剂量波及的范围很大，虽然颜色很淡（蓝色表示剂量低，黄色表示剂量高），但是需要多个方向同时照射才能达到肿瘤部位的致死剂量，对病灶周边正常组织的危害很大，容易引起严重的副作用，而质子治疗对健康组织的影响会小很多。

儿童脑瘤质子治疗适应症范围广泛

颅咽管瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、颅底瘤、视神经脑膜瘤、胶质瘤。 

无癌家园的小编发现目前适合质子治疗的39类适应症中，提到的最多的是手术切除困难、不能进行手术切除或手术不能完全切除的患者。通常这些患者的肿瘤所处位置比较特殊，如脑脊髓肿瘤、头颈部肿瘤、肺及纵隔部肿瘤、消化系统肿瘤、肝胆胰腺肿瘤、骨软组织肉瘤，或是患癌人群较为特殊，如小儿肿瘤、老年肿瘤患者等。质子治疗对于这些棘手又特殊的适应症的优势格外地明显，也能为患者带来更高的生存质量。

下面这张表系统性地总结了目前质子治疗的全部适应症，请大家参考!

儿童恶性肿瘤是质子治疗的主要适应证，治疗后生存质量不容忽视

儿童恶性肿瘤是质子治疗的主要适应证，从目前的文献报道中可见，质子治疗与广泛应用的IMRT等光子技术在肿瘤控制上效果相似，在急慢性不良反应上更加安全。 

此外， 接受质子治疗的一部分人群是幼儿以及不能耐受传统治疗方案的患儿，因此更具有临床意义。 目前我国的几项大规模质子医疗中心正在投入建设和运营，将为儿童恶性肿瘤患者及其家庭提供更好的治疗选择。未来我国儿童恶性肿瘤生存率及幸存患儿的生存质量有望迎来较大的提升。 最后无癌家园小编提醒癌友们，无论是哪种癌症，在治疗结束后都要面临一个不容忽视的问题： 治愈后的生存质量！ 质子治疗不仅能够在治疗部分肿瘤时达到与手术相媲美的疗效，还能保障患者较高的生存质量，可谓是鱼与熊掌同时兼得！

尽管目前质子治疗费用较高，但随着技术的普及，小编相信这一新技术必将逐步降低而惠及大众。尤其是我国部分地区将质子治疗纳入医保的进程正在加速，相信不远的将来，会有更多癌友用上这一先进的抗癌新技术。

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