肺癌患者出现罕见的EGFR突变该怎么办？别慌，看看这篇文章！

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张阿姨三年前做了肺癌根治手术，病理属于低分化腺癌，当时病灶超过4cm，有淋巴结转移，虽然做了化疗，但因为分期偏晚，很不幸今年还是出现了锁骨上淋巴结和胸膜转移，并出现了胸水。

经过淋巴结穿刺活检，并做了基因检测，提示有EGFR 20外显子插入突变。辗转几个医院，有的医生建议化疗，有的建议找对应的靶向药，还有的医生建议化疗联合免疫，到底后续如何治疗，张阿姨犯了难。

关于肺癌靶向治疗，很多人都已经了解了肺癌最常见的突变基因是EGFR基因。肺癌病人EGFR原发突变，主要包括四种类型：外显子19缺失突变，外显子21点突变，外显子18点突变和外显子20插入突变，其中最常见的为19外显子缺失突变和外显子21的点突变L858R，分别占了50%和40%，占比最高，也是具有最多靶向药可用的突变类型。而20外显子插入突变（EGFR 20 ins)。是EGFR突变的第三大类型。

与经典EGFR突变（19del和21L858R突变）相比，EGFR 20 ins突变，有以下几种特点：

0   1 属于罕见突变，发生率不高，更常见于女性、亚裔、非吸烟者、年长者以及NSCLC腺癌亚型，与经典EGFR突变临床特征有相似之处。

0   2 异质性强，有研究表明中国EGFR 20号外显子插入突变亚型多达85种。

0   3 属于难治性突变，EGFR ex20ins会改变EGFR蛋白ɑC-螺旋及C-螺旋之后的环的构象，形成空间位阻、导致药物结合口袋的变小，使其对传统1-3代EGFR-TKIs治疗不敏感。这种突变晚期患者，无进展生存期比经典突变患者整整要少12个月，总体5年生存率不足10%。 

20外显子插入突变该如何治疗？

01 化疗

在过去没有有效靶向药治疗时，EGFR 20外显子插入突变的晚期肺癌患者常规首选化疗，常用药物为培美曲塞联合铂类，为提高疗效，通常会联合抗血管生成药物贝伐珠单抗。

02 靶向治疗

靶向治疗方面这种突变是有获批药物的，2021年5月21日，FDA加速批准Amivantamab（埃万妥单抗）上市，用于治疗铂类化疗后进展的EGFR 20ins转移性NSCLC患者，这是FDA批准的首个针对该类突变的药物。

2021年9月16日，FDA批准Exkivity（莫博替尼，代号TAK-788）上市。这是第一个也是唯一一个获批的专门针对EGFR Exon20插入突变设计的口服靶向药。

然而，FDA获批的这两种靶向药均未在中国上市，对患者来说有点可望不可及。而在2022年4月，国产三代TKI伏美替尼获得了中国国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）突破性治疗指定，针对临床治疗棘手的EGFR 20ins。这个突破性指定的依据是，10名入组的队列1研究，发现伏美替尼用于初次接受治疗的EGFR 20 ins患者的ORR为60%，疾病控制率为100%，且所有患者均显示靶病灶肿瘤缩小。后续Ib期和II期临床试验正在招募。

03 免疫治疗

免疫治疗方面，目前在EGFR 20 ins患者中关于免疫治疗的研究数据较少，总体疗效不佳，且都存在争议。

本文图片来源：摄图网

作者介绍

胡洋

上海市肺科医院

呼吸与危重症医学科 副主任医师

简介：中国康复学会呼吸病分会科普协作组委员，中国医师协会抗疫科普战之队专家组成员，头条防疫专家团专家，字节跳动专家顾问团成员。

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