急诊科疑似ACS患者冠脉CTA检查：患者选择、临床场景与诊断路径要点

急诊科（ED）疑似急性冠状动脉综合征（ACS）患者的诊断和分诊消耗了大量且不断增加的医疗资源。急诊科过度拥挤与急性胸痛（ACP）患者的不良后果相关，因此快速分诊对健康和经济都有影响。此外，ACS缺失的后果既是此类患者发病率和死亡率的原因，也是重大渎职诉讼的来源。因此，快速、安全地评估ACP是提高急诊科效率、控制成本和改善结果的迫切需要。

冠状动脉CTA是一种经证实的策略，可安全地加快诊断，并限制急诊科急性胸痛患者的资源利用，且既往无已知冠状动脉疾病。冠状动脉CTA可快速评估冠状动脉狭窄和动脉粥样硬化的程度，可显著缩短出院时间，并确保高风险患者接受适当的心导管插入术。快速胸痛分诊还限制了患者和医务人员之间的医院感染传播，这在新冠肺炎时代尤为重要。

在急诊科设置中，冠状动脉CTA的高准确性是由其检测或排除阻塞性冠状动脉疾病的高灵敏度和阴性预测值驱动，特别是在低至中等ACS预测风险患者中。在PICTURE试验中，以侵入性导管血管造影术（ICA）作为参考标准，冠状动脉CTA显示患者显著冠状动脉狭窄的敏感性为92%，特异性87%。

过去十年中的大量数据，包括8项随机对照试验和5项荟萃分析，证实冠状动脉CTA是急诊科中低风险ACP快速分诊的一线成像策略。2022年SCCT发布了急诊科急性胸痛患者使用冠状动脉CT血管造影的专家共识文件，我们一块学习一下。

评估ACS的验前概率

患者选择主要根据患者的病史、临床表现、心电图和初始生物标志物评估（图1）。临床上合适的患者应合理怀疑ACS。

在进行任何心脏检查之前，应仔细检查病史和体检，以排除其他非冠状动脉诊断，并帮助确定ACS的测试前可能性。应在到达ED后10分钟内采集心电图并检查STEMI。应尽快测量心肌肌钙蛋白或hs-cTn。高灵敏度肌钙蛋白测定是建立急性心肌梗死诊断的首选方法，因为其性能优于当代cTn。临床医生应熟悉其当地机构使用的hs-cTn或常规cTn测定的99%参考上限。

ACS的风险分层工具可以帮助将患者分为低风险、中风险和高风险。急诊医学中常用的工具包括HEART通路、EDACS和ADAP（基于TIMI风险评分），这些工具结合了肌钙蛋白测试的结果，在临床实践中具有一定的价值。风险分层应与连续肌钙蛋白测量同时进行，以排除心肌损伤。对于hs-cTn测定，应采集基线样本，然后在1-3小时内重复测量，除非基线测试低于低风险患者的检测限。对于常规肌钙蛋白测定，通常建议在3至6小时内重复采集样本。

STEMI应根据最近的指南进行管理，及时ICA作为唯一合适的成像研究。有文献记载的NSTEMI患者也应遵循指南指导的管理，在有限的情况下考虑早期冠状动脉CTA。

图1 急诊科急性胸痛患者以病人为中心的流程

ED患者疑似ACS的样本风险分层工具

临床注意事项

下表提供了临床场景，以说明一个样本诊断路径，该路径整合了疑似或确诊ACS患者的适当冠状动脉CTA利用。机构实践将有所不同，所有管理决策都应根据临床判断为患者量身定制。在为患者选择最佳诊断测试时，重要的是要认识到冠状动脉CTA提供了有关冠状动脉粥样硬化负荷、斑块形态和狭窄严重程度的信息。CT还可以在低辐射剂量下评估局部和全局心室功能和室壁运动，这为ACS的诊断增加了超出冠状动脉解剖评估的价值。相比之下，功能测试（包括仅心电图的负荷检查和使用超声心动图或SPECT MPI等成像的负荷检查）评估由于冠状动脉血流储备不足导致的局部心肌缺血。每种方法都有优缺点。

无已知CAD的急性胸痛推荐临床路径

已知CAD患者，血运重建后

一般安全和诊断质量注意事项

冠状动脉CTA的主要安全考虑因素包括辐射暴露、对碘造影剂的不良反应和造影剂引起的肾病。造影剂诱发肾病的风险非常低，美国放射学会（ACR）最近的指南建议，对年龄大于60岁、有肾脏疾病史、高血压史和服用抗高血压药物以及糖尿病的患者，限制在碘化造影剂前进行eGFR筛查。根据“ALARA”的原则，任何辐射暴露的使用都应与潜在的癌症风险进行权衡。例如，绝经前妇女或年轻患者的辐射敏感性增加，或已知损害图像质量的患者特征（即无法服用β受体阻滞剂、缺乏合作或体重指数高）可能有利于替代检查策略。尽管高体重指数会对冠状动脉CTA图像质量产生不利影响，但对于替代模式也是如此，最终需要转诊医生进行临床判断，以进行最佳测试选择。

共同决策

胸痛路径应以患者为中心，患者参与共同决策。应向患者提供不同诊断策略的风险和益处，包括辐射暴露、成本和替代检查选项。提供了一个决策辅助示例来指导本次讨论。还建议提供文化能力培训，以鼓励不同种族和族裔背景的患者获得最佳结果。

临床情景/诊断路径

提供患者场景以说明样本诊断路径，该路径将适当的冠状动脉CTA利用与疑似或确诊ACS患者的标准护理相结合。机构实践将有所不同，所有管理决策都应根据医生的临床判断针对患者进行个性化。影像学检查的适当性分为“通常适当”（绿色分数）、“可能适当”（黄色分数）和“通常不适当”（红色分数）。不考虑更精细的适当性，例如1（最低适当性）-9（最高适当性）排名。例如，根据心电图标准表现为ST段抬高型心肌梗死的患者很少进行冠状动脉CTA和CTP联合检查，而不是去心导管插入术实验室。该临床场景的影像学检查不是数字上的1分，而是简单地指定为“红色”。

在选择检查之前，应审查最近的胸部CT检查，以评估CAC负担。还应审查先前的冠状动脉造影（CTA和有创血管造影）以获得CAD证据，并审查先前的负荷检查结果以获得缺血证据，以提高测试前概率并指导适当的测试选择。

无已知CAD的患者

1. STEMI：在有记录的STEMI患者中，紧急心导管插入术被证明是有益的，门球时间少于90分钟。CT成像不应延迟门球时间。因此，所有CT成像都被认为是不合适的，被归类为“通常不合适”，并被指定为“红色”分数。虽然上表中未正式考虑，但便携式胸部X光检查可能适合（黄色），以排除在导管插入术前或导管插插入术期间治疗的继发性病理，如气胸或异常管线放置。

2. NSTEMI主导诊断：这种情况包括患者：1）心电图ST改变提示心肌缺血，但没有ST升高；和2）升高的cTn或hs-cTn。首选的治疗方法是24小时内进行有创冠状动脉造影。冠状动脉CTA在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的治疗中很少作为一线指标，以确定侵入性评估是否合适。最近的证据表明，当预测试可能性较低，或希望避免不必要的侵入性冠状动脉造影时（即在新冠肺炎流行期间），快速排除阻塞性CAD可能起到作用。

3. ACS高风险：这种情况包括CAD的高预测风险患者，但心电图和肌钙蛋白没有明确的ACS证据。

对于风险分层工具认为高风险的患者（即，HEART评分>6，TIMI风险评分>4，但心电图正常或非缺血，肌钙蛋白正常或不明确），冠状动脉CTA可能是合适的，特别是在具有当地专业知识和建立高质量冠状动脉CTA项目的中心。或者，高危患者可考虑进行功能测试或侵入性血管造影术。冠状动脉CTA为正常或非梗阻性CAD患者提供了一个安全推迟侵入性血管造影术的机会，这可能占该患者人群的50%。在发现患有非梗阻性疾病的患者中，冠状动脉CTA的早期识别为ED出院前优化预防治疗和医疗管理提供了机会。

4. ACS低至中等风险：冠状动脉CTA对ACS预测可能性低至中等的患者最有效。这包括心电图改变正常或非缺血性的患者，基线cTn正常或可疑，或基线hs-cTn低于99%。

使用风险分层工具，通过HEART评分1–6和TIMI风险评分1–4定义低至中等预测试风险。这一类别还包括在ED指数访视期间或之前1年内功能测试不足或轻度异常的患者。

大多数随机对照试验证据支持ED入组患者的冠状动脉CTA处于低至中等风险类别风险。在这组患者中，冠状动脉CTA是最有效的；大约5-15%的患者患有阻塞性冠状动脉疾病，需要进行有创冠状动脉造影进一步评估，而大多数患者可以安全出院，患有正常或非阻塞性疾病。

5. ACS极低风险：这一类别指的是风险分层工具认为低风险的患者，心电图正常或非缺血性，基线hs-cTn正常。在该患者群体中，MACE的30天风险小于1%。对于这些患者中的许多患者，不需要进一步的CAD诊断测试，因为产率可能很低。然而，冠状动脉CTA可能适用于一些非常低风险的患者，以自信地排除CAD并提供风险分层；例如，因胸痛而反复急诊就诊的患者。

CAC检查

CT平扫冠状动脉钙（CAC）测试很少适合作为评估ED中ACP的独立测试。虽然CAC测试在CAD中度风险的无症状患者中已确立实用性，但CAC作为ACS为主要鉴别诊断的有症状患者的独立测试的数据有限。当CAC=0时，阻塞性CAD的发生率较低（低于1%），长期预后良好。然而，CAC=0不能排除ACS，ACS可能发生在1-3%的非钙化斑块患者中。然而，在冠状动脉CTA之前获得CAC可作为量化冠状动脉斑块负担和在检测到严重斑块负担时修改CTA方案的机会（即，使用尖锐重建滤波器、迭代重建、增加采集时间和/或回顾性技术）。然而，各机构应根据其工作流程和患者群体，决定在冠状动脉CTA前进行CAC评分的非对比CT扫描。

使用FFR-CT或负荷CTP进行联合检查

在冠状动脉CTA中添加FFR-CT或负荷心肌CTP可能适用于确定病变特异性缺血或心肌缺血有助于指导治疗的情况，包括以下情况：

血流动力学意义未知的冠状动脉狭窄（40–70%）

严重冠状动脉钙化

已知冠心病和既往血运重建的患者

冠状动脉CTA适合早期分诊已知冠心病和先前PCI的有症状患者，前提是：1）冠状动脉支架是直径≥3mm，位于近端冠状动脉段内；2）心电图正常或无缺血；以及3）基线cTn或hs-cTn是正常的或模棱两可的。在某些情况下，对支架小于3 mm的患者进行冠状动脉CTA可能是合适的，尤其是在近端非分叉部位具有薄支架支柱（<100μm）的患者。

鼓励采取措施提高支架成像的准确性，包括严格的心率控制（目标<60 bpm）、迭代重建、锐利卷积核重建和单能量重建（如果可用）。应在当地制定并遵循优化支架成像的方案。冠状动脉CTA也适用于已接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的已知CAD患者，尤其是在主要目的是评估移植通畅性的情况下。这些患者应具有正常或非缺血性心电图以及正常或可疑的基线cTn或hs-cTn。

冠状动脉CTA＋FFR-CT

在撰写本文时，关于FFR-CT用于既往血运重建的ACP患者的可行性和临床应用的证据有限；因此，在这种情况下，FFR-CT被认为“通常不合适”（红色）。

冠脉CTA+CTP

心肌CTP和冠脉CTA的组合可能适用于评估ED中既往血运重建的患者。在这种情况下，如果缺血的存在和严重程度会影响患者管理，并且CTP可行，则建议使用CTP。有证据支持在ED环境中使用CTP，尽管有研究专门评估了其在其他环境中既往血运重建患者中的效用。然而，PCI和CABG后的替代性负荷心肌灌注成像（即SPECT和CMR）的临床价值已得到充分证实。 冠状动脉CTA已成为选定患者ACP分诊的首选一线检查，目前已被多个国际专业学会（包括美国心脏病学会、美国放射学会和欧洲心脏病学会）认定为I类适应症。ED中适当的患者选择和使用冠状动脉CTA对于提取其潜在的临床和经济价值至关重要，包括改善患者预后、降低医疗成本和防止不必要的诊断程序。这些建议是作为一种教育工具，用于评估急诊科中的ACP患者，以便根据临床证据和专家共识制定冠状动脉CTA的系统标准。

文献原文：Maroules CD, Rybicki FJ, Ghoshhajra BB, Batlle JC, Branch K, Chinnaiyan K, Hamilton-Craig C, Hoffmann U, Litt H, Meyersohn N, Shaw LJ, Villines TC, Cury RC. 2022 use of coronary computed tomographic angiography for patients presenting with acute chest pain to the emergency department: An expert consensus document of the Society of cardiovascular computed tomography (SCCT): Endorsed by the American College of Radiology (ACR) and North American Society for cardiovascular Imaging (NASCI). J Cardiovasc Comput Tomogr. 2022 Sep 29:S1934-5925(22)00278-7. doi: 10.1016/j.jcct.2022.09.003. 仅供专 业人士交流目的，不用于商业用途。 2022年12月26日 

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