国家医疗保障局关于全面排查并取消医保不合理限制的通知

医保函〔2022〕254号

国家医疗保障局关于全面排查并取消医保不合理限制的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

近年来，国家医保局按照党中央、国务院决策部署，围绕群众急难愁盼问题，推进管理服务改革创新，群众获得感不断增强。但仍常有反映由于医保不合理限制，部分医疗机构存在推诿病人、强制出院、分解住院、限制处方天数等问题，增加了群众经济和事务性负担。为深入学习贯彻党的二十大精神，解决好群众最关心最直接最现实的利益问题，决定聚焦医保部门职能职责，立即全面深入排查医保不合理限制，发现问题、分析原因、限时妥善解决。现就有关事项通知如下：

一、聚焦群众痛点，突出重点问题

重点排查医保在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，产生不方便甚

至损害参保人员利益的行为：

(一)是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制的问题，导致定点医疗机构因医保年度支付限额推诿病人，尤其是年底前以额度不足或用完为由推诿病人。

(二)是否存在医保对参保患者住院天数作出具体限制的问题，导致医疗机构不得不中途要求患者出院，或分解住院等。

(三)是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限的问题，导致医疗机构不能根据病情需要为慢性病患者开出长期处方等。

(四)是否存在医保对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制的问题，导致医疗机构不用临床价值高、患者急需的药品等。

(五)是否存在医保管理的其他问题，导致医疗机构限制群众看病、住院、取药等。

二 、广泛深入排查，形成问题清单

各地医保部门需采取多种途径，立即全面广泛深入组织排查上述问题。

(一)深入座谈走访。深入群众、定点医疗机构、定点零售药店开展面对面访谈，通过组织召开座谈会、开展问卷调查等收集问题。

(二)用好信访渠道。设立举报投诉电话、意见箱，充分利用群众来信、来访、网上留言、电话举报投诉等渠道收集问题。

(三)加强舆情监测。各种媒体尤其是网络媒体具有参与主体多、信息面广泛等特点。要对一年来网络舆情进行深入分析梳理，既要重视媒体文章新闻，也要关注评论跟帖反映的社情民意。

(四)加强监测监管。要充分运用信息化、大数据手段开展日常监测、智能监控，利用信息系统自动筛查发现医疗机构是否存在推诿病人、分解住院、开不出长期处方等行为，倒查分析医保部门内部是否存在导致上述行为的有关问题。要在全面广泛深入排查的基础上，准确发现是否存在上述问题，形成问题清单。

三 、深入分析原因，明确解决措施

要针对问题清单，全面深入梳理医保现行制度政策措施。要侧重分析医保协议管理、预算管理、审核结算、考核评价等方面存在的不合理限制问题。

( 一 )明确问题原因。各地医保部门要全面深入分析问题产生原因，做到三个明确：

1. 明确问题的性质。厘清是制度层面的问题，如制度上存在不合理限制，相关制度政策不配套不协调等；还是工作层面的问题，如政策不落实、政策执行变样等；或是医疗机构或其工作人员的违法违规、欺诈骗保问题。

2. 明确问题的层级。厘清是国家或省级还是统筹地区的问题。

3. 明确问题的主体。厘清是医保部门的问题，还是其他部门的问题，或是医疗机构执行中的问题。

(二)分类解决问题。对于医保部门的问题，属于制度政策的，要立即着手制度政策改革完善；属于工作不落实或执行走样的，要立即整改落实纠偏。属于省级医保部门责任的，省级医保部门要抓紧研究，限时完善政策措施；属于国家医保局责任的，要形成书面意见上报；属于其他部门或医疗机构的问题，要向社会作好解释，并立即准确向相关部门反映，提出意见建议。属于违法违规甚至欺诈骗保的，要加强基金监管，加大查处曝光力度。

四、 加强组织领导，确保取得实效

(一)高度重视，加强领导。各地医保部门要提高思想认识，加强组织领导，层层落实责任。主要负责同志要亲自安排，亲自调度。要安排专人负责，认真开展梳理排查，确保取得实效。

(二)明确责任，有序推进。统筹地区医保部门要针对以上问题和要求立即开展自查自纠，于2022年12月底前完成排查工作，形成问题清单，认真研究，逐一落实整改措施。能立行立改的要迅速改正、限时办结；需深入研究出台政策的，要明确时间表责任人；需协调相关部门的，要积极主动沟通协调；需加强基金监管的，要有针对性加强监管。省级医保部门要加强工作调度，指导各统筹地区做好全面排查工作，并适时选取部分统筹地区开展抽查，以省为单位形成书面报告，重点报告本省各统筹地区存在的上述问题以及整改情况并填写问题清单(见附件),于2023年1月31 日前报国家医保局指定邮箱。

国家医保局将加强工作督导调度交流，采取委托第三方调查、开展媒体监测、接受举报投诉等渠道，了解各地排查整改情况，2023年2月底对本轮排查整改工作进行总结。对工作细致、成效突出的地区予以表扬肯定，对工作不认真、不细致、走过场的地区进行通报批评。

(三)加强宣传，巩固成果。各地医保部门要切实加强医疗保障便民利民惠民政策的宣传解读，全面提高便民利民政策知晓度。要合理引导社会预期，切实加强舆情监测，及时主动回应社会关切，营造良好的舆论氛围。

国家医疗保障局

2022年12月5日

(主动公开)

附件

省级医保部门：

问 题 清 单

(省级医保部门填报)

统筹地区总数：

填 报 人 ：

联系电话：

自      查      内      容

数量

医保不合理限制汇总

整改情况

1.是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制 不科学不规范且缺乏合理调整机制的问题

2.是否存在医保对参保患者住院天数作出具体限制的问题

3.是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限 的问题

4.是否存在医保对住院、门诊次均费用、药占比具体限制 的问题

5.是否存在医保管理的其他问题

填表说明：

1.省级医保部门汇总辖区各统筹地区医保部门问题清单；

2. “数量”是指存在此类问题的统筹地区数量；

3. “医保不合理限制汇总”是指各统筹地区表中具体不合理限制事项的类别及具体表述。

问 题 清 单

(统筹地区医保部门填报)

统筹地区医保部门：   

填 报 人 ：   

系电话：

自  查  内  容

排 查  重 点

是/否

具体规定

措施及完成时限

1.是否存在医保对定点医疗机构  年度总额预算/总额控制不科学不 规范且缺乏合理调整机制的问题协议文本规定了总额预算金额且结算 办法没有规定合理超支分担等内容

2.是否存在医保对参保患者住院 天数作出具体限制的问题协议文本中规定住院天数不得超过15 天或其他天数结算办法中将平均住院日指标作为医 保扣费指标之一统筹地区各类管理或监管通知中将平 均住院日指标作为医保扣费指标之一

自  查  内  容

排  查  重  点

是/否

具体规定

措施及完成时限

3.是否存在医保对参保患者用药 规定具体天数或金额上限的问题

协议文本/结算办法中规定处方用药 具体天数

协议文本/结算办法中规定单张处方 的金额上限

4.是否存在医保对住院、门诊次 均费用、药占比具体限制的问题

协议文本/结算办法中将住院、门诊  次均费用、药占比作为医保扣费指标 之一

5.是否存在医保管理的其他问题

填表说明：

具体规定如果内容较多，可以另附页报送。