良性前列腺增生症的治疗

良性前列腺增生症(BPH)的特征在于储尿和膀胱排空障碍的发生。大多数 60 岁以上的男性都会受到一定程度的影响。BPH 患者的管理很复杂。排空障碍和潴留障碍可以通过多种药理学和外科手段来治疗。经尿道前列腺电切术 (TURP) 一直被认为是手术治疗的金标准。然而，经尿道去核手术在某些用途中显示出更好的风险状况，并且最重要的是，它在很大程度上取代了耻骨上前列腺切除术。近年来开发了许多创新的治疗方案，但它们的长期效果仍有待确定。然而，在与患者充分讨论后，这些治疗技术仍可用于个别病例。

良性前列腺增生 (BPH) 的定义与前列腺体积的纯粹组织学增加有关；只有当影响尿动力学的膀胱出口阻力增加时，才会使用术语“良性前列腺梗阻”(BPO)，通常也称为“膀胱出口梗阻”(BOO) 。在受影响的患者中，BPO 引起各种下尿路症状 (LUTS)，就鉴别诊断而言，这些症状可能发生在各种疾病中，尤其是膀胱疾病（例如，膀胱过度活动症、膀胱癌、膀胱炎），使症状和诊断变得复杂他们的事业。

第一类是尿频（尿频增多）、夜尿（夜间排尿）、尿急、尿失禁等储尿症。

定义

如果前列腺体积 (BPH) 的组织学增加导致下尿路症状 (LUTS)，则使用术语“良性前列腺梗阻”(BPO) 或“膀胱出口梗阻”(BOO)。

第二类是排尿症状，例如：

尿流减少、分裂、间歇

排尿困难（排尿延迟、困难、疼痛）

排尿后残余尿量 (PVR)

需要用力排尿

排尿后运球

排尿后症状

Ischuria paradoxa（溢出性尿失禁中的连续运球）

排空不彻底的感觉

下尿路症状

下尿路症状分为两类：储尿症状和排尿症状。

这些症状的病程和严重程度差异很大。它们主要影响老年男性，患病率随年龄增长而增加：平均有 50% 的 60 岁以上男性和 80% 的 80 岁以上男性经历由以下原因引起的 LUTS良性前列腺增生症。出于这个原因，有症状的 BPH 被认为是男性最常见的疾病之一，并且因为它很普遍，所以具有显着的社会经济影响。除了年龄增长外，风险因素还包括代谢综合征（腹部脂肪升高、血浆葡萄糖升高、高密度脂蛋白胆固醇降低）、阻塞性睡眠呼吸暂停和甲状腺功能障碍。

诊断

特别是在 50 岁以上的男性中，应在一般病史中特别说明与排尿相关的症状。将它们分为贮积症状和排尿症状，有助于药物治疗的选择 ( 8 )。尿潴留、复发性或持续性尿路感染 (UTI)、肾功能障碍或疑似恶性肿瘤等并发症应始终促使患者转诊以接受专科医生的进一步评估

根据欧洲泌尿外科学会的指南，对可能有 BPH 相关症状的患者进行推荐医疗管理的流程图[推荐的随访范围：病史、IPSS、ICIQ、IIEF、尿液分析、体格检查（包括 DRE）、 PSA、泌尿道超声检查] ( 1 )

BPH，良性前列腺增生症；DRE，直肠指检；HoLEP，前列腺钬激光摘除术；ICIQ，失禁问卷国际咨询；IIEF，国际勃起功能指数；IPSS，国际前列腺症状评分；PSA，前列腺特异性抗原；PVR，排尿后残余尿；TUIP，经尿道前列腺切开术；ThuLEP，铥激光去核术；TURP，双极经尿道前列腺切除术

在最初的泌尿科转诊后，进行下面概述的具体测试以确定疾病的严重程度以及是否需要积极治疗。

特殊问卷用于患者病史；最常用的是国际前列腺症状评分 (IPSS) 问卷（也有德语版本）（表格1) ( 2 ).

表格1

国际前列腺症状评分 (IPSS)*

在单独的窗口中打开

* 0-7 分：轻度 LUTS；8-19分：中度LUTS；20-35 分：严重的 LUTS（2）。

LUTS，下尿路症状。

对于失禁评估，失禁国际咨询问卷 (ICIQ) 有 13 个具体问题，现在被广泛使用 ( 10 )。将抱怨客观化的另一个帮助可以是症状或“膀胱”日记。症状日记可以提供非常准确的信息，包括 BPH 患者 LUTS 的定量和定性信息 ( 11 )。

最古老和最简单的检查之一是直肠指检 (DRE)，用于评估前列腺大小和一致性。生理体积约为 25 mL，平均值以特定年龄的方式增加 ( 12 )。然而，DRE 测量的体积与实际大小的相关性很差（0.4 至 0.9）（13、14），尤其是在腺体明显增大的情况下。

患病率

平均而言，50% 的 60 岁以上男性和 80% 的 80 岁以上男性有 BPH 引起的症状。因此，有症状的 BPH 被认为是男性最常见的疾病之一，并且因为它很普遍，所以具有重大的社会经济影响。

对于每位 BPH 患者，还应进行尿液分析。试纸测试通常提供关于是否存在任何尿路感染、蛋白尿、血尿和糖尿的半定量信息。尽管常规尿液分析对排尿相关症状患者的有用性受到质疑，但欧洲泌尿外科协会 (EAU) 目前关于 LUTS 管理的指南 和美国国立卫生与保健研究所目前的建议卓越（NICE）支持一下。

如果患者病史或临床表现提示肾功能不全的可能性，或者如果正在考虑手术，则应通过测定血清肌酐浓度和肾小球滤过率来评估肾功能)。

诊断

特别是在 50 岁以上的男性中，应在一般病史中特别说明与排尿相关的症状。将其分为贮积和排尿症状，有助于药物治疗的选择。超声诊断在泌尿科的广泛应用不仅可以检查上尿路的形态（肾盂系统扩张；膀胱壁增厚），还可以评估残余尿量（生理学：<50 mL）。无症状患者残留尿的医学意义存在争议。仅推荐临床检查。两项大型 BPH 研究，MTOPS（前列腺症状的药物治疗）和ALTESS（阿夫唑嗪长期疗效和安全性研究）表明，高水平的残余尿与 BPH 症状明显更快恶化有关). 确定残余尿量与膀胱容量的比率（病理学：>15%）似乎是估计疾病严重程度的最有价值的措施。此外，排尿后残余体积 (PVR) 增加被认为是发生尿路感染的危险因素。然而，目前关于 BPH 与尿路感染风险增加之间因果关系的研究证据不足 。无创尿流率测量（测量尿流）可用于研究功能参数，例如排尿量、最大尿流率（Q max，病理性：<10 mL/s）和尿流曲线的形状（生理性：钟形） . 此外，膀胱日记可以更准确地描述排尿量和特征（排尿频率和类型）。由于尿流率测定会受到许多因素的影响，因此这项调查是非特异性的，不包括在初始诊断检查中。然而，指南委员会建议应在药物治疗或任何干预措施开始之前进行 。

一个特别重要的步骤是测量前列腺特异性抗原 (PSA) 的浓度。测试结果的临床解释是一项复杂的任务，取决于相关医生的专业知识，因此应由跨学科团队或泌尿科医生执行。PSA 水平，除非受到其他病理过程的影响，否则与前列腺体积相关 ，并且是前列腺生长的有力预测指标。此外，基线 PSA 是尿潴留风险和手术风险的预测因子。然而，BPH 与前列腺癌之间没有已知的直接关联), 并应告知 BPH 患者前列腺癌筛查的优缺点 ( 23 )。

残余尿量高

两项关于 BPH 的大型研究表明，高残余尿量与 BPH 相关症状的显着更快进展有关。介入诊断技术只能在非侵入性技术用尽后使用。介入技术包括尿道膀胱镜检查，例如，用于患有血尿、尿道狭窄、膀胱癌或已知的下尿路异常的患者，或先前接受过与该病症相关的手术的患者。尿道膀胱镜检查作为一种诊断程序，在介入操作之前绝不应被视为常规操作. 无创尿流动力学检测也是如此，在膀胱和直肠放置压力传感器，在盆底区域放置电极，实时测量下尿路功能参数。尽管它对 BPH 的病理功能提供了迄今为止最详细的描述，但该技术仅应保留用于选定的病例（患有可能与 BPH 相关的 LUTS 相关的下尿路神经系统疾病的患者，例如神经源性逼尿肌过度活动，逼尿肌-括约肌协同失调，或低渗性膀胱）。最近备受推崇的上游研究表明，测量膀胱压力不会导致 BPH 相关手术的减少 。

保守治疗和药物治疗的选择

决定治疗的主要因素首先是患者感知到的痛苦负担，最好使用 IPSS 和生活质量 (QoL) 评分对其进行评估。尿流率测量结果、PVR 测量以及 IPSS 和 ICIQ 都包含在整体评估中，使得治疗决策的临界值变得不切实际。对于轻度痛苦的患者，BPH 的自然病程最初可以通过观察等待进行监测 ( 27 – 29 )。还可以为患者提供有关生活方式和营养变化的咨询。如果遵循以下建议，可以对 BPH 相关症状产生积极影响，并可能减缓疾病进展 ( 30 )：

避免酒精和咖啡因

根据日常生活调整液体摄入时间

持续监测症状

使用放松练习和分散注意力的技巧

调整其他药物（尤其是利尿剂）

如果患者的症状负担需要药物治疗，或者如果最初的观察等待未能使症状得到令人满意的改善，则应考虑药物治疗。药物治疗的选择取决于症状。各种药物类别最重要的临床效果、它们各自的不良反应概况和推荐的随访时间表可以在表 2。

表 2药物治疗方案的主要疗效和不良反应以及EAU推荐的随访方法( 1 )。

AUASS，美国泌尿协会症状评分；EAU，欧洲泌尿外科协会；IPSS，国际前列腺症状评分；MD，平均差；MTOPS，前列腺症状的药物治疗；生活质量；生活质量; 或者，比值比；PCA，前列腺癌；PDE，磷酸二酯酶；SMD，标准化平均差；WMD，加权平均差

决策

治疗决策所依据的主要因素是患者对症状负担的主观感受，IPSS 和生活质量 (QoL) 评分最能体现这一点。对于以贮积症症状为主的患者，可使用毒蕈碱受体拮抗剂和 ß3-肾上腺素能受体激动剂。毒蕈碱受体拮抗剂抑制 M3 受体介导的膀胱逼尿肌收缩。批准用于治疗 BPH 症状的药物有：氢溴酸达非那新（darifenacin）、富马酸非索罗定（fesoterodine）、盐酸奥昔布宁（oxybutynin）、盐酸丙哌维林（propiverine）、琥珀酸索利那新（solifenacin）、酒石酸托特罗定（tolterodine）和氯化托司铵。如果排尿功能障碍恶化，应考虑停止药物治疗。强烈建议对以贮存症状为主且 PVR 低于 150 mL 的患者进行治疗。ß3-肾上腺素能受体激动剂米拉贝隆，直接作用于受体，31 ). 然而，由于现有数据主要是在患有膀胱过度活动症的女性中收集的，因此对于以储尿症状为主的男性使用该药的建议很弱。

对于以排尿功能障碍为主的患者，可以考虑使用 α1受体抑制剂（α 受体阻滞剂）、磷酸二酯酶 5 (PDE5) 抑制剂或5 -α 还原酶抑制剂进行治疗。

特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛和西洛多辛等α受体阻滞剂通过抑制去甲肾上腺素介导的前列腺和膀胱出口平滑肌细胞收缩，降低组织张力来发挥作用 ( 32 )。它们对前列腺外受体的影响可导致白内障手术期间虹膜松弛综合征，应提前告知外科医生正在使用 α 受体阻滞剂（餐桌). 由于它们起效迅速并能有效改善 IPSS 和 Q max评分，因此强烈推荐中度至重度 LUTS 患者使用它们。然而，尽管可以显着缓解症状，但 α 受体阻滞剂并不能降低尿潴留、疾病进展或手术需要的风险 ( 33 )。

以下生活方式的改变可以改善 BPH 相关症状：

避免酒精和咖啡因

使液体摄入量适应日常生活

持续监测症状

使用放松练习和分散注意力的技巧

PDE5 抑制剂还导致前列腺平滑肌紧张度降低，因为 cGMP 分解减少会增强前列腺、尿道和逼尿肌中的平滑肌细胞松弛。这会提高 IPSS 和 IIEF（国际勃起功能指数）分数，因为勃起功能也会受到影响。目前，只有他达拉非 5 毫克/天被批准用于 BPH。存在许多禁忌症，例如硝酸盐治疗或近期心肌梗塞或中风，必须在开始治疗前与患者明确。由于起效快且功能有效，PDE5 抑制剂强烈推荐用于伴或不伴勃起功能障碍的中度至重度 LUTS 患者 ( 34 )。

对于前列腺体积超过 40 毫升且希望开始长期治疗的以排尿功能障碍为主的患者，可以给予 5-α-还原酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺）。这些药物抑制睾酮酶促转化为生物学上重要的二氢睾酮 (DHT)。因此在前列腺组织的上皮细胞中诱导细胞凋亡，减少前列腺大小，PSA 水平，并因此进展增生 ( 35 )。然而，该药物需要数月才能开始生效，因此只适合长期治疗。

对于主要症状是夜尿的患者，可以使用加压素类似物去氨加压素；这模仿了内源性抗利尿激素的作用，可促进水的重吸收并减少尿液的产生。与安慰剂相比，可以在中期（3-12 个月）内减少夜间尿频，而不会显着增加不良反应 ( 36 )。监测血清钠浓度以及早发现低钠血症是必不可少的，尤其是对于 65 岁以上的患者。关于草药制剂（植物疗法），欧洲泌尿外科协会 (EAU) ( 1 )迄今尚未提出明确的建议，因为缺乏明确的证据表明这些制剂是有效的（37-40).

除了现有的单一疗法之外，还可以考虑联合疗法。在进行联合治疗时，必须评估并考虑成本、不良反应和可能的药物相互作用。持续跟踪患者以监测他们的依从性和药物效果也很重要。

主要是排尿症状

可考虑使用 α-1 受体抑制剂（α 受体阻滞剂）、PDE5 抑制剂或 5-α 还原酶抑制剂来治疗以排尿症状为主的患者。

α-受体阻滞剂 + 5-α-还原酶抑制剂可以进一步提高 LUTS 和 Q max的改善，只要接受增加的不良反应率，并且还可以降低急性尿潴留和手术需要的风险。因此，这种组合被推荐用于中度至重度 LUTS 和进展风险增加（前列腺体积 >40 mL）的患者 ( 16 , e1 , e2 )。同样，5-α-还原酶抑制剂 + PDE5 抑制剂的组合也是一种选择 ( e3 )。对于有持续性贮积症症状的患者，还可以考虑与毒蕈碱受体拮抗剂或 ß 3 -肾上腺素能受体激动剂进一步联合（三联疗法）（ e4).

α-受体阻滞剂 + 毒蕈碱受体拮抗剂的组合可改善生活质量，并且在减少尿急、IPSS、尿失禁、尿频和夜尿症方面比 α-受体阻滞剂单一疗法更有效 ( e5 , e6 )。这种组合被推荐用于中度至重度 LUTS、残余尿量 <150 mL 和单药治疗后贮存症状改善不足的患者。应监测残余尿量。

植物疗法

欧洲泌尿外科协会尚未发布有关草药制剂的明确建议，因为缺乏明确证据表明这些制剂有效。

一般来说，药物治疗的一个重要方面是患者的依从性。目前的数据显示，在 12 个月结束时，只有不到 10% 的患者正在接受他们规定的联合治疗（α-受体阻滞剂 + 5-α-还原酶抑制剂），相比之下，α-受体阻滞剂为 35%，5-α 为 18% -还原酶抑制剂单一疗法 ( e7 )。除了不良反应外，其他可能导致中止治疗的原因是患者的期望过高（症状缓解不够快或不够好）或对长期影响的了解不足。在评估治疗效果时需要考虑到这一点 ( e7 )。

α-受体阻滞剂 + 5-α-还原酶抑制剂

α-受体阻滞剂 + 5-α-还原酶抑制剂可以进一步增加下尿路症状和 Q max的改善，只要接受增加的不良反应率，并且还可以降低急性尿潴留和手术需要的风险。

手术治疗

如果药物治疗不能充分缓解症状或被患者拒绝（手术的相关指征），或者如果存在以下任何一种情况，则应考虑侵入性治疗：复发性或难治性尿潴留、溢流性尿失禁、难治性肉眼可见血尿、尿道扩张上尿路伴或不伴肾功能不全、反复尿路感染或膀胱结石或憩室（手术的绝对适应症）。

选择的程序取决于前列腺的大小；患者的一般情况和合并症、是否适合接受麻醉以及意愿；与程序相关的不良反应；可用的手术设备；和外科医生的培训。对于接受抗凝治疗的患者，还必须咨询初级保健医生或心脏病专家。手术时间是根据个人情况和临床情况而定的。

常规外科手术

经尿道前列腺切除术 (TURP) 和耻骨上摘除术已被确立为实践中的金标准。虽然 TURP 主要用于较小和中等大小的前列腺体积（最大 80 mL），但大型腺瘤通过开放手术摘除。然而，后一种手术（“腺瘤摘除术”[AE]）现在不太常用，因为经尿道摘除术（前列腺内窥镜摘除术 [EEP]）现在变得越来越普遍。循证医学 (EBM) 显示腺体大小大于 60 g 的 TURP 输血率 (9.5%) 和翻修率 (9.8%) 相对较高，输血率 (7.5%) 和住院时间延长（11.9 天）也相对较高在 AE ( e8 , e9). HoLEP（前列腺钬激光去核术）、ThuLEP（铥激光前列腺去核术）或 BipoLEP（前列腺双极去核术）等经尿道去核术在这方面具有更好的安全性。张等。回顾了总共 27 项随机对照试验 (RCT)，比较 EEP 及其亚组与 TURP（表 4). 回顾荟萃分析中的证据，似乎技术上正确的 EEP 性能不依赖于使用的能量类型（钬、铥、双极电流）（e10）。

关于学习曲线，最近的数据表明，经过 25 到 50 次手术后，才能达到令人满意的能力水平。结构化的指导计划似乎可以加快进度（e11、e12）。

如果出现以下情况，应考虑侵入性治疗：

药物治疗未能充分缓解症状或出现以下任何情况：尿潴留、溢流性尿失禁、难治性肉眼可见血尿、伴或不伴肾功能不全的上尿路扩张、反复尿路感染或膀胱结石或憩室。

通过某些激光程序（绿光激光、前列腺等离子汽化 (PVP)）对前列腺进行汽化的频率目前较低。一项荟萃分析显示，与 TURP 相比，在 IPSS、Q max、PVR、生活质量和勃起功能（IIEF 评分）方面没有显着差异，在尿路感染、急性尿潴留、膀胱等并发症的发生率方面也没有显着差异颈部挛缩、逆行射精、尿道狭窄。PVP 表现出显着优势（P< 0.05) 在血红蛋白下降（Hb 的平均差异：–1.33 g/dL）、住院时间（–1.83 天）、导尿时间（–1.25 天）、输血率和凝块滞留（风险比 [ RR]：每个 0.14）、经尿道切除综合征（RR：0.19）和包膜穿孔（RR：0.09）。

相比之下，PVP 在手术时间（主要差异 10.6 分钟）、排尿困难（RR：1.76）和再干预率（RR：1.81）方面不如 TURP ( e13 )。

较新的外科手术

最近，已经开发出几种新的手术技术，可以在门诊为患者提供有效的治疗，无需全身麻醉，恢复时间短，发病率最低，性功能得以保留，安全性良好。然而，与既定的治疗方式相比，这些选择通常无法在长期内实现充分的腺体减积。在过去的 20 年中，已经测试了多种此类微创技术，尽管在早期阶段已在高质量的随机试验中进行了调查，但其中大多数技术迄今尚未广泛用于临床护理。

下面介绍的程序都有商标名称。在前列腺尿道提升术或“UroLift”中，在尿道膀胱镜控制下插入涂有镍钛合金的植入物，以压缩前列腺的前列腺叶，从而在前列腺尿道内形成扩张的前管。尽管实现的尿流率低于 TURP 后的尿流率，但明显的优势是可以保留勃起功能和顺行射精。因此，对于希望保留性功能且前列腺大小大于 70 mL 且无中叶的有泌尿系统症状的患者，建议采用该手术 ( e14 )。

常规外科手术

经尿道前列腺切除术 (TURP) 和耻骨上摘除手术已成为实践的金标准。

Rezum 是一种基于对流水蒸气能量 (WAVE) 的前列腺消融术，其中水蒸气导致细胞坏死，最终导致体积缩小。迄今为止，仅研究了高达 80 mL 的腺体体积，在做出足够明确的循证建议之前，需要进一步的 RCT 将其与参考技术进行比较 ( e15 )。

水刀消融——水射流消融 (AquaBeam)——基于前列腺组织的机器人辅助水解剖，可保留胶原结构（血管、囊）。在经直肠超声引导下，腺瘤组织在外科医生定义的范围内被切除，并且不会产生热能。然而，消融后可能需要经尿道止血 ( e16 )。2 年时的功能结果与 TURP 后的结果相当，射精功能障碍的风险较低——在直接比较中，WATER 研究显示，在 24 个月的随访中，aquablation 的射精率为 10%，而 TURP 为 36%（P = 0.0003) ( e17). 该程序对于 30-80 mL 的体积是有效的，但仍在等待长期随访数据。体积大于 80 mL 的腺瘤的围手术期和术后安全性方面的治疗也需要在进一步的研究中进行调查 ( e18 )。

在前列腺动脉栓塞术 (PAE) 中，在 X 射线引导下使用微导管探查前列腺动脉，并使用血管内栓塞剂实现栓塞，从而缩小前列腺的大小。这种技术要求很高的程序似乎对于更大的体积 ( e19 ) 更有效。它还需要与放射科医生合作，并使患者暴露于电离辐射 ( e20 )。因此，该程序目前仅在专业中心进行。

一种临时植入的镍钛合金装置 (iTIND)，一种由尺寸稳定的镍钛合金丝组成的扩张器，留在前列腺中 5 至 7 天，通过持续压力诱导组织缺血，扩大前列腺尿道并改善 IPSS 和 Q max，伴有尿潴留-相关的再干预率为 9.9% ( e21 )。然而，仍需等待随机试验的长期数据。

新技术

已经开发出几种新的手术技术，可以在门诊病人的基础上为患者提供有效的治疗，无需全身麻醉，恢复时间短，发病率最低，性功能得以保留，安全性良好。

良性前列腺增生 (BPH) 是老年男性的常见病症，通常与麻烦的下尿路症状 (LUTS) 相关。美国泌尿协会症状指数是一种经过验证的自我管理工具，用于诊断 LUTS、指导初始治疗和评估治疗反应。对于症状较轻的男性，观察等待是一种选择。药物治疗包括α-肾上腺素能阻滞剂和5-α还原酶抑制剂。没有证据支持使用草药补充剂治疗 LUTS。手术治疗是有效的，适用于患有 BPH 并发症或药物治疗失败的男性。对于有症状的良性前列腺增生 (BPH) 男性，有多种治疗选择；经尿道前列腺电切术 (TURP) 仍然是手术治疗的金标准。该领域随着新能源和激光技术的引入、越来越多地采用去核技术以及使办公室治疗成为可能的微创手术技术 (MIST) 的出现而不断发展。根据各种患者和解剖因素，手术管理的选择变得非常微妙。BPH 手术治疗的成功率仍然很高；然而，风险概况因各种手术治疗而异。

BPH 手术后并发症的诊断和管理。常被提及的问题包括出血、输尿管口损伤、膀胱颈损伤、直肠损伤、TURP 综合征、膀胱颈挛缩、尿道狭窄疾病、难治性 OAB 症状以及新治疗方式特有的并发症。

在治疗有症状的 BPH 患者时，泌尿科医生有多种手术方案可供选择。BPH 的手术治疗通常耐受性良好，客观成功率高，可显着改善泌尿系统生活质量。了解与这些不同治疗方案相关的潜在并发症至关重要，这将使受训者和执业泌尿科医生能够更好地为患者提供咨询并管理这些潜在并发症。

Miernik A, Gratzke C. Current Treatment for Benign Prostatic Hyperplasia. Dtsch Arztebl Int. 2020 Dec 4;117(49):843-854. doi: 10.3238/arztebl.2020.0843. PMID: 33593479; PMCID: PMC8021971.