一文读懂病案首页质控要点与提升！含质控规则库分享

病案首页作为病案中信息最为集中、核心的部分，涵盖了患者的基本信息、医疗信息和费用信息三部分。病案首页对于医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用，其质量涉及到各项医疗数据指标的准确性。

目前随着三级公立医院绩效考核以及医保支付改革的推进，病案首页填写与质量管理方面已引起医院管理者的高度重视，但在填写上仍旧存在诸多问题。

病案首页准确性问题

1、出院主要诊断名称、编码不准确

例如：“不稳定型心绞痛”(I20.0)和“稳定型心绞痛”(I20.8)写成“心绞痛”(I20.9)。

应遵循三最原则-指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2、其他诊断编码不准确

除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断，包括并发症和合并症。

3、主要手术操作名称、编码不准确

指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作，如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

4、病理诊断不准确

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。

5、切口愈合等级不准确

1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

注意：经皮腔镜手术要根据手术的具体情况评估切口等级。

……

病案首页完整性问题

1、身份证号不完整

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

2、损伤中毒外因、名称不完整

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

病案首页前置质控、信息化质控是关键

应对--病案首页质控前置，病案全流程质控

将首页质控前置，临床医生在填写病案首页时系统进行实时提醒，全面修正首页填写问题，不符合规则者不得提交归档。实现从临床到质控部门的完整质控流程，从数据源头提高首页数据的质量。

应对--信息化助力病案首页规则审核

通过信息系统对病案首页进行前置、实时质控，相比人工质控，能够快速、准确、及时检测出漏填、错填和逻辑错误等首页填写问题。

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