【卫生经济】《医疗模式之惑, 体制改革之殇》 之二

坚持公益性是社会医疗模式的基本属性

    1994年九江/镇江开展了职工医疗保险试点工作，以此被称为两江医改为标志拉开了我国医药卫生体制改革的序幕。随后基于2010年10月28日开始实施的《中华人民共和国社会保险法》，全国各地都陆续建立了职工/城镇居民/新农合的社会医保体系。经过10多年的努力，我国的社会医疗保险体系基本达到了广覆盖的建设要求，但是保障水平依然满足不了人民群众医疗保障的需求，在医疗保在险管理与运营方面问题也不少，远远没有达到作为社会医疗保险体系的尽职要求。尽管如此，社会医疗保险体系的建立不言而语的就决定了我国的医疗卫生体系是社会化的医疗卫生体系，而不是美国式的社会+商业模式，更不是英国公费医疗模式。可是我国20多来年的医药卫生体制的改革进程，特别是2009年开始的新医药卫生体制的改革，无论是政府的决策者还是医药卫生体制改革相关领域的专家，都有意或无意的在回避或忽视我国是社会医疗卫生体系这个基本事实和这个医药卫生体制的改革的出发点。给医改带来了长远的负面影响。

一， 职工医疗保险是社会化医疗保险

  上个世纪90年代基于国营企业改革的需要，1994年九江/镇江开始了在原有国营/集体企业劳保的基础上的职工医疗保险试点工作。工业企业的职工劳保制度可以追溯到1914年德国的劳工医疗保险制度，该劳工医疗保险属于强制性的社会性医疗保险，保险对象还涵盖了职工的抚养家属，随后的几十年特别是第二次世界大战后，伴随经济的复苏和高速增长，统筹能力更强和社会化程度更高的大规模职工医疗保险组织发展形成。我国的劳动保险制度在建国前的1948年东北解放区的一些工业企业就建立了。内容和管理上基本上借鉴了前苏联的劳动保险制度(统称劳保)。建国以后更多的国营/集体工矿企业单位都相继建立了涵盖了抚养家属的劳保制度，建国后直至上个世纪90年代国营企业改革前，这种劳动者合作共济的社会化的劳保体系，为我国劳动者及其家属的健康做成了重要贡献。两江医改本应在继承原劳保制度的社会化原则，为解决破产国营企业保费筹资困难和单个企业医保统筹能力低的矛盾，而建立的统筹能力更强的地区性社会化医疗保险。但是，当时的医改决策者和专家并没有意识到两江是要建社会性质的职工医疗保险，而社会化职工医疗保险由其固有属性。所以在新建的职工医疗保险中扔掉了原本劳保就有的以及各国社会化职工保险都涵盖的抚养家属的核心功能。更匪夷所思的是设置了个人账号功能，即使在当时，医疗保险中的个人账号功能制度也只有新加坡和美国部分州以及某个小国三个国家和地区执行。职工医疗保险中的个人账号功能制度既违背了社会保险共济的原则也浪费/闲着了可贵的医保资金。延续至现在，许多城市一方面医保的统筹资金要穿底而大量个人账户医保资金闲置。因此，搞不清医疗卫生体系的模式，必然给医疗卫生体系带来难以消除的负面影响。

二，  医疗服务的公益性是社会化医疗模式的属性

    不言而语，医疗服务的公益性是社会化医疗体系的基本属性。公益性是医疗体系的利用者通过在合适的时间和地点以及接受与支付能力无关的合适的医疗卫生服务的可及性而获得的。医疗卫生服务的可及性是衡量医疗服务的公益性的标志。我国医药卫生体制改革过程中对如何实现医疗服务的公益性形成了多种学术观点影响并左右了医改的进程，其中所谓政府主导派是比较典型的一类。政府主导派的观点是，只有坚持如英国式的公立医院为主体的医疗模式才能保证医疗服务的公益性。其观点在观念上是混淆了我国医疗体系与英国公费医疗的模式区别。在卫生经济学理论上没有搞清社会化医疗体系中服务供给方的构成特点。实际上，在所有实施社会医疗模式的国家的医疗服务机构除了少量的公立医院外，大多数都是民营的和个体的，并且可以同公立医院一样非营利运营，也同样可实现医疗服务的可及性和公益性。

（图-1 日本社会化医疗服务供给体系组成）

(参考日本厚生劳动省2013年资料作成)

      例如，同样实施社会化医疗体系的日本(图-1)，担负急重症治疗的医院中，国立/公立医院占全部医院的比例仅占17.8%，绝大多数为社会化法人医院。而在基层医疗领域，90%以上为社会法人和私人性质的一般诊所和齿科诊所，而国/公立性质的所占比例不到10%。我国的台湾也是如此，1994年台湾地区有828家医院，其中公立医院98家（占12%）；其余730家则为私立医院(占88%)。在病床数方面公立医院也只占37%，而私立医院要占63%。这些年我国台湾地区的医疗体系多次为WHO和其他国际组织评为投入少效益高的医疗体系。实际上建国至今我国的医疗体系的供给方一直是公立医院为主体，但依然没有解决最基本的看病难看病贵的难题，根本体现不了医疗服务的公益性。

   因此一个医疗体系的能否保证其可及性和公益性与医疗体系中公立医院是否为主体没有必然的逻辑关系。采取社会化医疗保险方式的医疗服务体系，其医疗服务的提供方的所有制不论是公立的还是民营的或是社会化法人，只要符合社会化医疗体系原则的制度健全和各方尽职，都能提供公平可及的医疗服务。对社会化医疗体系模式及特征缺乏正确的认识，在医改上就不没有明确的方向，必然会出台一些马鞍子搁在牛背上的政策。例如，药物零差价/政府集中招标/行政化基层医疗等等都是与社会化医疗体系模式相左并实践证明是行不通的政策。

   （未完待续）

   杨金宇  初稿 2016年8月20日  

  定稿 2016年12月24日  第三稿(大健康微论坛) 2020年6月8日

  第四稿(健康界) 2022年12月26日

参考文献：

[1] 2000年WHO《改进卫生系统绩效》

[2] 2010年WHO《卫生系统筹资—实现全民覆盖的道路》

[3] 2013年WHO《全民健康覆盖研究》  

[4] 医疗保险制度论  尾形裕也(日) 季刊家計経済研究 2004SPRING No.62

[5] 卫生经济学入门（HealthEconomics）英国 Barbara McPake 等著

[6] 中华人民共和国社会保险法  2011年7月1日起施行

[7] 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定  国务院 1998/12/14

[8] 深化中国医药卫生体制改革―建设基于价值的优质服务提供体系

          世界银行/ WHO /财政部/卫计委/人社部三方五家2016年7月

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