【姚氏麻醉学】心脏移植及术后非心脏手术（三）

心脏移植及术后非心脏手术

患者，男性，41岁。既往特发性扩张性心肌病病史， 入 心脏监护病房评估是否需要接受心脏移植。患者心脏收缩功能不全， 经胸超声 心动图显示射 血分数低于 25 %。右心导管栓查显示肺血管阻力 为 4 伍氏单位 ( Wood unit ) 。曾因频发 室性心律失常植入植入型心律转复除颤 器( implantable cardioverter defibrillator,  ICD) 。近日 ， 症状持续加 重， 心功能按纽约心脏病学会( NY­ H A ) 分级为 Ⅳ 级 。应用正性肌力药和主动脉内球囊反搏泵( intraaortic balloon pump, IABP ) 维持。患者已准备心脏移植。 然而， 随 着病情进一步恶化 ， 医 生开始考虑在等待供体期间是否需要应用左心室辅助装置( left ventricular assist device, LVAD) 来维持足够的终末器官灌注。  

PART E 心脏移植后的非心脏手术

该患者心脏移植后顺利康复。2年后，摔倒造成左桡骨骨折，需要行骨折切开复位内固定术。

1.如何监护？

2.心脏移植患者的麻醉选择？

3.如何选择麻醉技术？

4.心脏移植患者用胆碱酯酶抑制剂逆转肌松作用时，是否需要同时给予毒蕈碱受体拮抗剂？

5.麻醉有哪些注意事项？

6.去神经心脏的重要特性是什么？

7.心脏移植排斥反应的重要性？

8.感染的重要性？

9.药物相互作用的重要性？

10.移植心脏血管病是什么？有何重要性？

11.移植后高血压的重要性？

12.移植后肾功能不全的重要性？

13.心脏移植患者是否适合行门诊手术？

0   1     如何监护？

该患者的监测指标与非移植患者相似。某些特殊手术或术前不稳定的患者需要有创监测，如开胸肺活检术需直接动脉压监测；小肠切除术需中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测。详尽的术前评估可以保证麻醉平稳安全，并避免有创监测及其伴随的风险。必须保证术前足够的前负荷和术中适当的血容量，因为这类患者是“前负荷依赖”的。本例患者术中监测包括ECG、无创血压袖带、二氧化碳监测仪、氧饱和度探头，如采用全麻，还需要体温探头和神经肌肉刺激仪。对于有失血和液体转移的患者，还需要其他术中监测，包括：动脉、中心心肺动脉导管和TEE。

0   2     E.2.心脏移植患者的麻醉选择？

一项对86例心脏移植患者的调查显示18位患者移植后又接受了总计32例非心脏手术，麻醉方式如下：神经安定麻醉18例，全麻（复合氧化亚氮/氧气/镇静催眠剂/肌肉松弛剂和低浓度吸入麻醉药）12例，腰麻2例。这些患者对静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛剂和局麻药的需求量均在正常范围，未发现麻醉药作用时间延长。这项调查表明心脏移植后行非心脏手术的患者不论采用全麻、神经安定麻醉还是腰麻，都不会影响预后。

0   3     如何选择麻醉技术？

这位患者可以非常安全地接受全麻或臂丛神经阻滞麻醉。

0   4     心脏移植患者用胆碱酯酶抑制剂逆转肌松作用时，是否需要同时给予毒蕈碱受体拮抗剂？

尽管新斯的明对其他血流动力学参数似乎没有影响，但它剂量依赖性地降低心脏移植后患者的心率。对于心脏移植较久（长于6个月）的患者，可能发生神经再生，使用胆碱酯酶抑制剂的同时应该给予毒蕈碱受体拮抗剂，以对抗前者的心脏和毒蕈碱副作用。

0   5     麻醉有哪些注意事项？

麻醉注意事项包括：

● 去神经心脏

● 排斥反应

● 免疫抑制治疗导致的感染

● 药物相互作用

● 移植心脏的冠状动脉疾病

● 高血压

● 肾功能不全

0   6     去神经心脏的重要特性是什么？

去神经心脏保留了其内在控制机制：Frank-Starling机制、冲动的形成和传导、对循环儿茶酚胺类反应（增快心率，增强心肌收缩力）的能力。但缺乏对颈动脉窦按摩和Valsalva动作的反应。静息状态下，去神经心脏的心率是供体窦房结内源性去极化的频率，由于缺乏迷走神经张力，通常快于正常心率，每分钟90～100次。肌肉松弛剂（泮库溴铵）、抗胆碱能药物（阿托品、格隆溴铵和东莨菪碱）、胆碱酯酶抑制剂（新斯的明、胰喜隆、吡斯的明和毒扁豆碱）、地高辛、硝苯地平、去氧肾上腺素及硝普钠等不影响去神经心脏心率。异丙肾上腺素、麻黄碱、多巴胺和胰高血糖素能增快去神经心脏心率。

心脏移植患者可能发生心律失常，最常见的是一度房室传导阻滞。一度 AVB很常见，房室结双径路也常出现，但折返性心律失常较罕见。缓慢性心律失常需要用β受体直接激动剂（肾上腺素、异丙肾上腺素）治疗。胰高血糖素作为正性变时药和正性变力药发挥作用。使用抗快速性心律失常药物（钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂）需注意负性变力作用。

0   7     心脏移植排斥反应的重要性？

大多数排斥反应发生在移植后6个月内，表现为发热、不安、心律失常和气短，血流动力学不稳定是排斥反应的晚期症状。心内膜活检是诊断的金标准。排斥反应主要用激素治疗，严重病例要用OKT3、环磷酰胺强化免疫抑制治疗或血浆置换。

0   8     感染的重要性？

心脏移植患者术后服用免疫抑制药物，感染是重要死因之一，移植后5年死亡率的10%继发于非巨细胞病毒感染。移植后的最初几周是免疫抑制治疗最强化的时期，也是感染最高发的时期。最值得关注的是术后早期细菌感染（如纵隔炎）和条件致病菌感染（如巨细胞病毒、卡氏肺囊虫和弓形虫感染）。保证麻醉安全的前提下，尽量减少有创监测，高度重视无菌技术，经口气管插管优干经鼻插管，后者可能引发鼻咽和皮肤处共生的假白喉菌或葡萄球菌造成的感染。

0   9     药物相互作用的重要性？

长期激素治疗会导致异常的应激反应，因此围术期应给予激素替代治疗。据报道硫唑嘌呤能通过抑制磷酸二酯酶活性对抗非去极化肌松药作用，需要加大肌松药用量。动物实验表明静脉输注环孢素能加强阿曲库铵和维库溴铵的肌松作用，单次剂量的环孢素也能延长巴比妥类和镇痛药的作用时间。

10     移植心脏血管病是什么？有何重要性？

移植后的心脏易发生快速进展的冠状动脉粥样硬化，称为移植心脏血管病（cardiac allograft vasculopathy，CAV）。移植后1～10年内，44%的患者发生CAV。CAV的病理特点是向心性内膜肥厚和沿冠状血管弥散分布的狭窄，需要通过冠脉造影诊断或血管超声来诊断。CAV有多种病因，包括免疫性和非免疫性病因。移植8年内发生CAV的危险因素包括供体高血压、IL-2拮抗剂或OKT3诱导治疗、移植前冠状动脉疾病、供体感染、供体年龄较大和受体年龄较小。

11     移植后高血压的重要性？

移植后10年内97%的患者发生高血压，环孢素被认为是诱发因素。钙通道阻滞剂如地尔硫罩是常用的降压药，地尔硫草能升高环孢素的血药浓度，要慎用。硝苯地平强烈扩张血管，患者可能难以耐受。必要时加用血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme，ACE）抑制剂。由于移植心脏对体力活动的反应依赖于循环中儿茶酚胺类物质，通常避免使用β受体阻滞剂。

12     移植后肾功能不全的重要性？

心脏移植后5年内31%的受体发生肾功能不全。环孢素具有肾毒性，移植后血肌酐浓度逐渐升高，最高可达到170～180mmol/L。如果肾功能受损，应该避免使用经肾排泄的麻醉药。不要使用非甾体类抗炎药（nonsteroid antinflammatory drugs，NSAIDs）等可能进一步损害肾功能的药物。

13     心脏移植患者是否适合行门诊手术？

关于心脏移植患者门诊手术的安全性和危害性的研究甚少。而且麻醉方式的选择似乎对全血计数患者预后没有影响。术前应接受入院前门诊访视并完成必要的术前检查，检查包括肾功能、ECG 和血压等。还应接受心脏移植专家的访视，发现可疑情况进一步检查，如负荷超声心动图、冠脉造影或心内膜活检等。术前还应获得围术期预防性抗生素应用和免疫抑制治疗方面的专科指导意见。

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