【卫生经济】《医疗模式之惑, 体制改革之殇》之一

医疗卫生体系的模式区分

  世界各国的医疗卫生体系在发展历程中，由于社会和宗教以及经济等各原因形成了多种模式。医疗卫生体系模式也成为卫生经济学研究的基本内容，无论是英国卫生经济学家Barbara McPake等著的《卫生经济学入门》还是台湾经济学者盧瑞芬谢啓瑞合著的《医疗经济学》或是我国卫生经济学者程晓明教授主编的《卫生经济学》中都有关于医疗卫生体系模式的论述。由于医疗服务的不确定性(Uncertainty )和医生患者间的信息的不对称等医疗卫生服务的特殊性，医疗保险就成为医和患规避财务风险的保障，也是成熟医疗服务体系的关键组成部分。同时，作为医疗服务体系筹资方的医疗保险的属性也左右了医疗卫生服务体系的性质和运营模式。其中，一是英国为代表的以税金为筹资方式的公费医疗模式，二是以德国日本为代表的以社会医疗保险为筹资方式的社会医疗模式，三是以美国为代表的以商业保险和社会保险为筹资方式的社会商业混合医疗模式(图1-1)，四是以瑞士等国以商业保险为筹资方式的商业医疗模式。

（图1-1 主要发达国家的医疗保险系统）

   不同模式的医疗体系遵循不同的运营原则，例如，商业保险支撑的商业化医疗体系遵循契约公平，即按购买保险的契约接受医疗服务。而社会保险支撑的社会医疗体系则遵循纵向横向公平原则，即纵向的筹资公平和横向的医疗服务效果公平。上个世纪九十年代初从英国开始的各国医疗体系改革，各种医疗服务模式在发展中相互参照对比和相互影响渗透。医疗服务模式是卫生经济学理论和实证研究的重要内容，并利用评价模型来分析各种模式的医疗服务体系特性。(图1-2)是依据我国医疗卫生政策研究专家蔡江南教授的医疗服务体系的评价模型。蔡江南教授的评价模型是由医疗卫生服务最重要的供给方与支付方构成的二维模型。模型的纵向轴为医疗服务供给方式，横向轴为筹资/支付方式。根据该模型分析，日本/法国/德国均处于中间区域，即筹资/支付方式为社会保险形式；医疗服务供给方式为混合模式。英国处与左下角，即筹资/支付方式为税金为基础的支付模式；医疗服务供给方式为公立机构模式。美国处于右上端，即筹资/支付方式为商业保险为主导的支付模式；医疗服务供给方式为私立机构模式。

（图1-2 蔡江南医疗服务体系评价模型）

    在卫生经济学中如此重视医疗卫生模式的分析研究，是因为医疗卫生模式犹如我们人类躯体中流淌的血液有血型之分那样重要，人与人输血之前需要验血型匹配，输错了血是要危及生命安全。同样，在医药卫生体制的改革和医疗卫生体系的完善过程中借鉴他国经验，也需要进行医疗模式的”血型”匹配，不然就会出现的马鞍子搁在牛背上的尴尬局面。（未完待续）

      杨金宇  初稿 2016年8月20日  

     定稿 2016年12月24日  第三稿(大健康微论坛) 2020年6月7日

     第四稿(健康界) 2022年12月26日

参考文献：

[1] 2000年WHO《改进卫生系统绩效》

[2] 2010年WHO《卫生系统筹资—实现全民覆盖的道路》

[3] 2013年WHO《全民健康覆盖研究》  

[4] 医疗保险制度论  尾形裕也(日) 季刊家計経済研究 2004SPRING No.62

[5] 卫生经济学入门（HealthEconomics）英国 Barbara McPake 等著

[6] 中华人民共和国社会保险法  2011年7月1日起施行

[7] 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定  国务院 1998/12/14

[8] 深化中国医药卫生体制改革―建设基于价值的优质服务提供体系

          世界银行/ WHO /财政部/卫计委/人社部三方五家2016年7月