【国际文献速览】亚洲初级保健中的癌症筛查现状及当前的挑战和未来前景展望

癌症是亚洲乃至全世界巨大的疾病负担。在香港，最常见的恶性肿瘤包括：肺癌(年度年龄标准化发病率[ASR]。每100,000人中有45.3人）。大肠癌（CRC；ASR 38.1），乳腺癌（ASR 26.5）。截至2018年，前列腺癌（ASR 21.2）和肝癌（ASR 19.5）。根据世界卫生组织与前一年数据统计相比，在这五大癌症中，CRC（+39.8%）、乳腺癌（+76.4%）和前列腺癌（+61.0%）的发病率增长最为剧烈（图1）。

死亡率最高的是肺癌(ASR 23.7)。其次是大肠癌（ASR 12.0）、肝癌（ASR 10.1）、乳腺癌（ASR 4.8）和胰腺癌（ASR 3.9）。除了肝癌和前列腺癌，前五种癌症的新病例数量都在增加。

在新加坡，癌症的发病率在过去几十年里不断上升。在1968年至1972年期间，总体癌症病例的ASR（每10万人）从188.7增加到228.8(图2)。

其中，乳腺癌（15.5%，77.9）、结直肠癌（15.1%，33.0）。肺癌（12.3%，26.5）和前列腺癌（7.8%，34.3）是2020年当地最常见的新发癌症病例。2020年当地最常诊断的新癌症病例（据国际癌症研究机构国家疾病登记局2021年报道这四种癌症的死亡率为乳腺癌（每10万人的ASR为17.8）、前列腺癌7.3、结肠癌16.2、和肺癌23.7，其中肺癌的死亡率最高（国际癌症研究机构，2021年）。

在马来西亚，癌症发病率一直在上升，但从2002-2007年的国家癌症登记处到2007年的州癌症登记处，癌症报告的变化使得人们很难准确地了解该国癌症负担和趋势的长期变化（Azizahetal., 2019）。在2012-2016年的国家癌症登记报告中，男性和女性的标准化发病率分别为每10万人中86.1人和101.6人，而在Globocan报告中则估计为137.8人和151.4人（全球癌症观察站，2021年）。总体而言，乳腺癌（19.0%）、结直肠癌（13.5%）和肺癌（9.8%）是最常见的三种癌症，其中结直肠癌、肺癌和前列腺癌在男性中最常见，乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌在女性中最常见（马来西亚卫生部，2018）。在这些癌症中，乳腺癌的死亡率最高（ASR20.7），其次是肺癌（ASR13.5）和CRC（ASR10.2）（GlobalCancerObservatory, 2021）。

亚洲癌症筛查现状

在香港

有两项以人口为基础的癌症筛查计划得到政府的资助，包括子宫颈癌和大肠癌的筛查。建议那些21至65岁有性行为的妇女，同时伴有吸烟、多个性伴侣或免疫力低下等宫颈癌的高危风险因素，建议这些女性，在连续两次正常的年度检查后，每三年接受一次宫颈癌细胞学检查（癌症预防和检查专家工作小组，2021；香港特别行政区政府卫生署，2021 ）。此外，建议       30-64       岁女性，备选每5年进行一次的人类乳头瘤病毒（ HPV）和细胞学/HPV 测试（  CEWG, 2021  ）。对于CRC，2016年香港启动CRC筛查试点计划，每2年为61-70岁符合条件的筛查者提供重复的定量粪便免疫化学检测（ FIT，NS-Prime）。后来，它被正规化，以覆盖所有50-75 岁的合格公民。FIT阳性的人将被转诊到诊断性结肠镜检查，这两种检查都是在私营部门进行的（香港特别行政区政府卫生署，2018）。其他癌症目前正在评估其是否适合制定以人口为基础的筛查计划。例如，乳腺癌需要以风险为基础的方法，高危妇女应每两年接受一次乳房X光检查，或在35岁或最年轻的受影响亲属的诊断年龄前10 年（以较早者为准）开始检查（香港特别行政区政府卫生署卫生防护中心，2018）。最近有一项政府倡议，建议 44至 69 岁没有乳腺癌/卵巢癌病史的妇女通过在线调查评估自己的乳腺癌风险（香港特别行政区政府，2020）。风险评分包括：年龄、初潮年龄、首次活产年龄、一级亲属被诊断为乳腺癌、个人良性乳房疾病史、体重指数和既往平均每周至少参加一次高强度的体育活动  。              

在新加坡

建议50岁以上的妇女每两年做一次乳房 X 光检查。新加坡在健康促进局的" 生命筛查" 计划下为乳房X 光检查提供补贴（  HealthHub, 2022a ）。统计数据显示，具有较高教育水平的妇女往往更了解乳房X 光检查：具有至少中学以上教育资格的妇女，99.3% 知道通过乳房 X光检查乳腺癌，而具有小学或更低教育水平的妇女仅有85.9%知道该项筛查方法（卫生部，2019 ）。然而，尽管妇女的认识水平很高，但50至69岁的新加坡妇女只有       38.7% ，在过去两年内按照国家推荐的指南进行了乳房X光检查。调查还发现种族差异化很大，只有28.9%   的马来族妇女做了乳房 X光检查，印度裔为41.0% 、华裔为40.1%。50至69岁的妇女不做乳房 X光检查的其他常见原因包括：" 没有必要，因为我很健康   "   （37.0%），"   检查很痛苦"（  18.3%）， "害怕知道结果"  （ 12.3%），"  由于工作/家庭责任没有时间 "（  11.2%）和 "从未想过"（9.9% ）（卫生部， 2019 ）。 2016       年的一项本地研究发现了阻止妇女去做筛查的恐惧，特别是害怕不必要的治疗，害怕早期癌症治疗无效，甚至害怕筛查无效。文化信仰，如癌症的社会耻辱态度也是影响筛查率的重要原因。     2019       年，针对宫颈癌筛查，新加坡政府建议25至29岁的妇女每隔三年做一次巴氏涂片检查，而30岁及以上的妇女则建议每隔五年做一次HPV检查。政府在 "生命筛查"计划中提供有补贴的宫颈癌筛查（HealthHub，2022b）。2019年的一项调查发现，在25至74岁的妇女中，88.5%的人知道Papsme测试（Ministry ofHealth，2019）。然而，在25至74岁的妇女中，只有48.2%的人在过去3年内接受过巴氏涂片检查，这不符合国家关于筛查频率的指导方针。还存在明显的种族差异，只有34.8%的马来西亚妇女接受筛查，印度裔为46.1%、华裔为49.9%。妇女不做子宫颈抹片检查的一些常见原因包括："没有必要，因为我很健康"（39.4%），"从未听说过子宫颈抹片检查"（13.6%），"性生活不活跃"（12. 3%），'由于工作/家庭承诺而没有时间'（11.0%）和'太年轻'（4.9%）。其他研究确定的原因包括经济障碍（自付费用）和物流问题（等待时间较短）。健康促进委员会的" 生命筛查 "    计划为 FOBT筛查提供补贴。它建议每个50岁以上的人每年做一次       FOBT  （  Seetohet al. ， 2014）。在接受调查的50  至74岁的新加坡居民中，只有约四分之一的人在过去一年中做过 FOBT （  26.8% ），在过去10年中做过乙状腺镜或结肠镜检查（25% ）（卫生部， 2019 ）。总的来说，42.0%的50   至74 岁的新加坡居民在国家指导方针范围内进行了结直肠筛查。不接受筛查的本地研究发现：       " 没有症状 "（ 48.9% ）、 "   不方便"  （  31.1%  ）、 "  没有任何结肠癌家族史"   （   28.9%   ）、"没有时间  （  28.9% ）和  "  缺乏提醒/  建议 "  （ 28.9%）是进行FOBT筛查的部分障碍（Yong等，2016  ） 。          

在马来西亚

目前，马来西亚没有基于人口的癌症筛查计划，但为高危人群提供乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌的机会性筛查。根据《马来西亚乳腺癌管理临床实践指南》（马来西亚卫生部，2019a  ），一般人群中  50-74  岁的妇女和高危妇女（根据家族史）可以每两年进行一次乳房 X光检查。对于BRCA1  、 BRCA2 和PALB2的致病性或可能致病性变体的携带者，30 至  49岁应考虑每年进行一次核磁共振成像和乳房X光检查，40至  69岁每年进行一次乳房X  光检查， 70  岁以上两年进行一次乳房X  光检查。然而，国家健康和疾病调查（马来西亚卫生部，2015年）表明，40岁的妇女中，只有 25%曾经做过乳房 X  光检查。如果是医生推荐，或以前参加过临床乳腺检查，或因收入较高，教育程度较高，对乳腺癌的感知能力较强，那么她们更有可能参加乳房 X  光检查（ Aidalina & Syed Mohamed, 2018; Hassan et al., 2015  ）。乳房筛查的障碍包括缺乏知识、尴尬、对癌症诊断的恐惧、认为乳房筛查是不必要的、缺乏应对技能和手术中的疼痛（  Aidalina & SyedMohamed  ，2018  ）。值得注意的是，虽然大众媒体活动提高了人们对乳腺癌迹象和症状的认识（  Schliemann等人，2020年），但这些活动对广大民众接受筛查的影响仍然是未知的。为了早期发现宫颈癌，马来西亚政府建议       20-65       岁的妇女在头两年内每年进行一次子宫颈抹片检查，如果结果正常，以后三年 1次。然而，国家健康和发病率调查（马来西亚卫生部，2015年）表明，大约 40%符合条件的妇女，在过去3年里做过一次子宫颈抹片检查。如果为已婚并有子女的妇女，了解宫颈癌症状，从医务人员或运动中获得有关宫颈癌的信息，参与计划生育并得到丈夫的鼓励，她们更有可能参加筛查（ Gan&Dahlui  ， 2013）。为了提高筛查的准确性和普及率，马来西亚宫颈癌初级HPV 检测指南（马来西亚卫生部，2019b）指出，30-49 岁的妇女可以每5年接受一次HPV DNA 检测，目前正在研究这种筛查方式对宫颈癌的普及率和早期发现的影响。为了早期发现大肠癌，《马来西亚大肠癌管理指南》（马来西亚卫生部，2017 年）指出，应在50岁时提供癌症筛查，对于平均风险人群应持续到75岁，使用免疫化学粪便隐血试验（ iFOBT ）作为首选方法（  Tamin等人，2020年）。自2014 年以来，与乳腺癌和宫颈癌一样，医生的建议仍然是积极行动的重要线索，而对该测试的负面看法是实际接受iFOBT的重要障碍       。                  

初级保健医生所面临的挑战

香港的一项本地研究涉及10,000多名50-70岁的癌症筛查参与者，该研究强调了一些筛查障碍（Wong等人，2013）。以下障碍的调查比例很高分别是：经济困难（86.0%）、服务可及性有限（58.2%）、筛查引起的身体不适（55.2%）、身体伤害（44.4%）、尴尬（40.1%）、担忧（38. 8%）和时间限制（13.9%）。此外，参与率很低，从5.2%到13.8%不等（香港卫生防护中心，2018年），这是全世界整体参与率（7%到67.7%）的最低百分点（Klabunde et al, 2015). 此外，家庭医生的咨询时间有限是另一个障碍因素，特别是在繁忙的诊所环境中，可能需要进行预防性、预期性护理。这些在其他亚洲其他国家也是一样的障碍因素。

癌症筛查在临床和初级保健层面需要的未来战略和研究

为了提高筛查意识，我们可以让社区、非政府组织、癌症筛查大使或代言人参与进来，还包括安排癌症幸存者分享经验。为参与者提供跨学科的癌症筛查护理也很重要。我们以前的研究表明，医生的推荐是促进癌症筛查的有力因素。此外，由于亚洲各国的筛查障碍和文化信仰相似，研究人员可以在亚洲的初级保健设施中合作研究癌症问题。它强调了建立一个亚太初级保健癌症研究小组的必要性，以解决在应对其日益增长的威胁方面存在的各种知识差距。

（中卫护研院 黎楠 翻译整理）