改善创伤结局的 11 大优先事项

2022-12-25 10:02

虽然世界许多地方的伤害病死率正在下降，但创伤仍然是年轻患者死亡的主要原因，也是更多人终身残疾的主要原因。

背景

创伤患者个体治疗的出血、气道、呼吸、循环、残疾、暴露/环境控制方法已经确立，并已纳入全球众多培训课程。创伤结果的进一步改善可能来自预防和质量改进的系统级干预措施的结合，以及来自复杂的临床创新方法。

十大创伤优先事项

根据对创伤中剩余的可预防死亡率和发病率的叙述性审查，从决策者到临床医生，在创伤治疗的各个领域工作的人的前 11 个优先事项应该是：(1) 投资于有效的创伤预防（可能是最具成本效益的干预措施）；(2) 院前治疗（仍然是最可预防的死亡率）的资源优先排序、质量改进和创新；(3) 建设高绩效创伤团队；(4) 应用循证临床干预措施，最有效地止血、开放和保护气道、优化呼吸；(5)维持足够的循环血容量，保证足够的心功能；(6) 认识到重症医学科在现代损伤控制手术中的作用；(7) 优先考虑血栓栓塞性疾病的预防；(8) 进行彻底的三级调查，注意到重症医学科平均约有 15% 的伤害被发现；(9)便于早期拔管；(10) 投资于正式的定量和定性质量保证和改进；(11) 改进临床试验设计。

结论

近几十年来人口创伤死亡率和伤害病死率的急剧下降证明了采用综合方法改善创伤质量和过程的价值。继续关注这些原则，针对剩余可预防死亡率最高的领域，同时优先考虑功能结果，应该仍然是临床医生和决策者的重点。

背景

在个体患者层面，严重身体创伤后调查和治疗患者的方案非常简单明了：停止大出血，在保护颈椎的同时打开气道，确保充分呼吸，保持充分循环，评估残疾并采取行动减少进一步的神经损伤，并让患者在注意环境温度的同时识别所有损伤，以免加重体温过低。这些概念现已在高级创伤生命支持课程中教授给全球数千名临床医生及其衍生物。这种优先事项出现在足以让医疗实践“有意义”的时代，而不需要随机对照试验产生的比较证据。当逻辑和利益如此清晰时，这也许是合适的。然而，现代创伤治疗的临床创新——例如主动脉的逆行血管内球囊闭塞，或各种院前输血干预——是昂贵的，并且寻求逐渐更小的增量改善结果。因此，许多人认为这些需要通过成本效益分析在随机对照试验中评估。然而，创伤对传统的临床试验设计提出了挑战：患者的异质性、需要在短时间窗口内随机化、无法获得患者（通常是替代决策者）的同意，实验干预通常很短的时间，以及受干预以外的多种因素影响的结果共同作用，使得很难观察到任何实验治疗的效果。除了明显的例外，大多数创伤临床试验都没有显示看似有希望的干预措施的好处。尽管如此，在全球许多创伤系统中，意创伤害造成的人口死亡率和病死率正在急剧下降。如果个别临床干预措施不负责任——什么才是？本文探讨了这个问题的答案，为可能被认为是全球创伤系统的 11 大优先事项寻找证据。受干预以外的多种因素影响的结果和结果共同作用，使得很难观察任何实验性治疗的效果。除了明显的例外，大多数创伤临床试验都没有显示看似有希望的干预措施的好处。尽管如此，在全球许多创伤系统中，意创伤害造成的人口死亡率和病死率正在急剧下降。如果个别临床干预措施不负责任——什么才是？本文探讨了这个问题的答案，为可能被认为是全球创伤系统的 11 大优先事项寻找证据。受干预以外的多种因素影响的结果和结果共同作用，使得很难观察任何实验性治疗的效果。除了明显的例外，大多数创伤临床试验都没有显示看似有希望的干预措施的好处。尽管如此，在全球许多创伤系统中，意创伤害造成的人口死亡率和病死率正在急剧下降。

投资于创伤预防 (1)

伤害占澳大利亚疾病负担的 8.4%，2019-2020 年每 100,000 人中有 2,100 人住院。13,400 例死亡使“伤害”（其定义包括自杀和意外中毒）成为 1-44 岁人群的主要死因，这一人口比率在过去 10 年中基本没有变化。改善这一统计数据的尝试必须着眼于具体原因，因为减少年轻人故意自残的干预措施与减少道路交通事故或老年人跌倒的计划不同。公共卫生干预措施可以取得成功：如果单独检查交通伤害（年轻人意创伤害的最常见原因），2010-11 年至 2019-20 年期间澳大利亚人口死亡率的年均下降幅度为 -3.7%（图 1）。美国交通部的数据并不那么令人鼓舞，显示每行驶 1 亿英里的死亡人数从 2011 年的 1.10 人增加到 2020 年的 1.37人。人们提出了澳大利亚成功的各种原因，包括执行有关酒精、毒品和驾驶时使用移动电话的法律、安全带和头盔法，以及对道路基础设施的投资。伤害预防的科学填满教科书；足以说明创伤中“最有效的医疗和成本降低策略是预防”的结论。临床医生起着至关重要的作用：虽然流行病学家和公共政策专家必不可少，但将统计数据与个别患者的故事结合起来对于影响政策和行为改变至关重要。2010-11 至 2019-20 年按性别分列的交通伤害住院和死亡。

投资入院前治疗 (2)

除了人口死亡率的改善外，综合创伤系统的引入还与病死率的改善有关。严重程度和年龄调整后的死亡几率下降了约。在 2001-2 和 2008-9 期间，澳大利亚维多利亚州有 50%，尽管这一显著改善随后趋于平稳。以色列也出现了类似的改善。在低收入和中等收入国家，实现显著改善所需的资源并不多。例如，在对村民进行培训的同时引入了针对院前治疗人员的以创伤为中心的方案，1997-2006 年伊拉克北部的平民创伤死亡率从 17% 下降到 4%。高度复杂的军事创伤系统也可以改进。当美国国民警卫队的一支受过民用训练的重症治疗人员取代传统的美国陆军医务人员乘坐撤离直升机时，48 小时内死亡的严重程度调整几率下降到三分之一。正如 2009-2015 年伦敦所见（图 2），院前死亡人数减少可导致 24 小时死亡率更高，但总体死亡率仍然较低。重要的是，这项伦敦研究强调，大多数创伤死亡仍然发生在院前，因此从逻辑上讲，院前是可预防死亡比例最大的地方，因此临床创新和质量改进可能产生最大影响。此外，对于现在可以存活到住院后期的病情较重的患者，需要新的策略。激活大出血方案并接受至少一个单位的红细胞输注的患者死亡率的时间分布。从 2009 年到 2015 年，总体死亡率下降了 25%。院前死亡率下降导致入院后死亡率立即上升 50%。凝血病治疗的改进显著降低3 至 24 小时内的死亡率，但与后期死亡增加 44% 相关。

建立高性能的创伤团队 (3)

医学上的团队合作有时被比作划船员，每个成员和谐地工作，朝着同一个方向朝着共同的目标前进。更好的类比可能是拼图游戏，不同形状的碎片需要组合在一起形成一个连贯的整体。创伤团队成员具有互补而非相同的技能。每个团队成员必须相互信任和尊重，谦虚和愿意学习，并能够有效沟通。领导创伤团队需要激发每个团队成员的最佳潜能，很少单独提供技术指导。通常情况下，团队负责人并不是决定患者结果的最重要的技术决定因素——这可能是止血的外科医生、保护有威胁的困难气道的麻醉师，或者是识别初期错误的护士，或者谁从病人那里引出了一个重要的病史项目。团队合作的一部分是将任务委派给自主工作的有能力的团队成员，只向团队领导报告困难。例如，在许多协议中，气道专家被信任打开气道，如果可能的话，会做简短的病史，并在适当的时候插管。药物治疗医生或护士可能会根据协议授权插入静脉插管并给予所有创伤患者的药物：例如，在穿透性创伤中，协议剂量的抗生素、氯胺酮、破伤风类毒素和液体。

临床干预：止血、开放和保护气道、优化呼吸 (4)

虽然系统很重要，但临床干预也很重要。出于本文其他地方探讨的原因，在创伤临床试验中证明有效性具有挑战性，但许多最近的创新已经基于临床前研究、观察证据或令人信服的逻辑进入实践。例如，在伊拉克的受伤士兵中，那些在院前应用绞盘动脉肢体止血带的人比在医院应用止血带的人有更高的 25 天存活率，没有证据表明缺血导致的肢体损失增加。然而，未经训练的平民成功放置的比例很低（11.3–23.5%，具体取决于止血带类型），表明需要培训。交界处止血带会阻塞躯干和四肢交界处的动脉血管，但在运输过程中难以保持原位。促凝血止血敷料被军队广泛用于穿透性创伤，其中一些在临床前模型中略优于其他敷料。专业协会已经认识到创伤中的气道治疗需要与一般麻醉气道治疗不同的方案，因为如果气道无法确保（如择期手术）患者通常无法醒来，心血管不稳定无法使用某些药物，并且缺氧在入职时更为常见。因此，优先考虑琥珀胆碱除非有禁忌症，否则不要使用非去极化肌松药，移除颈托（如果使用的话），并在尝试插管时提供手动在线颈部稳定，在插管期间常规使用高流量鼻氧和视频喉镜，并快速排除气胸插管后使用超声都是有用的建议。与氯胺酮相关的更高的血液动力学稳定性和肾上腺抑制的缺失导致许多人提倡将其用于创伤快速序列诱导，而不是异丙酚或依托咪酯，尽管它在血压影响或 30 天死亡率方面具有优势尚未在大型观察性创伤研究中得到证实。

维持足够的循环血容量；确保足够的心脏功能 (5)

1994 年的随机试验对 598 名患有穿透性躯干损伤且院前收缩压≤ 90 mmHg 的成年人进行了研究，结果发现住院死亡率较低（30% 对 38%，p = 0.04) 与手术室前不输液相关（与标准做法相比，标准做法导致术前平均输液 1608 毫升）反对积极的晶体复苏做法。然而，本试验中延迟复苏组的患者平均仅需 27 分钟即可到达医院。从逻辑上讲，必须有时间延迟，在此之后至少一些术前液体变得有益。这仅在动物模型中得到证实：暴露于爆炸/出血的猪，然后进行 60 分钟的低血压复苏，如果随后将液体复苏至接近正常的血压，则死亡率会大大低于允许保持低血压的猪。这种“混合复苏”方法应该理想地滴定到个体患者的器官灌注标志物。复苏液的选择引起了相当大的争议。现代方案最大限度地减少晶体液以支持血液成分，部分原因是为了避免稀释，但也是为了保护或恢复内皮糖萼，临床前实验表明，晶体液复苏无法保护内皮糖萼。了解血浆和血小板是创伤复苏的重要组成部分后，选择是在比例指导方法、粘弹性指导或未分级全血之间进行选择。ITACTIC 试验无法显示粘弹性引导方法在大出血中的优越性，这可能与一般试验的困难有关。同样，荟萃分析没有发现一致的证据支持全血优于成分疗法。在 680 名患者参与的 PROPPR 试验未发现 1:1:1 优于 1:1:2 血浆/血小板/红细胞方案后，红细胞与血浆和血小板的理想比例仍不清楚。如果希望尽量减少晶体液复苏，能够根据入院时可用的数据预测哪些患者最终需要输注大量血液制品是很有用的。两个评分系统促进了这一点：更简单的血液消耗评估 (ABC) 评分（表1）和创伤相关严重出血 (TASH) 评分。在关注循环的同时，重要的是要记住心肌功能障碍和损伤的可能性。0.3–0.9% 的主要钝性胸部创伤患者存在小的心肌撕裂。正常的心电图和临床体征不能排除心包填塞，因此在所有补液无反应者中应怀疑心包填塞。大多数 (70–80%) 患者通过开胸手术或心包切开术并缝合撕裂而存活下来。超声心动图还可以识别低血容量和收缩力不足（可能是挫伤的结果），因此应该成为扩展的创伤超声重点评估 (eFAST) 检查的强制性组成部分。

认识 ICU 在现代损伤控制手术中的作用 (6)

“损伤控制”一词于 1992 年在外科文献中首次应用于 46 名患者的病例系列，尽管几年前提倡仅针对止血和控制污染，然后是一段生理稳定期的简化手术的概念。虽然原始手稿没有提及军事，但海军的损害控制概念（优先考虑“漂浮、移动和战斗”）类似于挽救生命、最大限度减少进一步损害和恢复功能的外科手术目标。了解 ICU 在此过程中的作用并为此做好准备至关重要。例如，英国军方报告了处理 43 名爆炸双侧肢体截肢伤员的经验。他们在 ICU 停留的中位数为 7 天，在分阶段损伤控制和重建方法中进行了8 次手术的中位数。有时据说早期 ICU 治疗的目标是扭转因凝血因子稀释引起的体温过低、酸血症和凝血功能障碍的“致命三联征”。虽然这些特征中的每一个都肯定与不良结果相关（例如，在一项针对 604 名接受大量输血的创伤患者的研究中，低于 34℃ 的低温与较低的生存率相关，但并不一定意味着这些关联是致病的。致命三联征的临床重要性在于识别最不适的患者，不一定作为独立的治疗目标。对所涉及的病理生理学有更深入的了解是更好治疗的关键。几个实验说明了这一点。人体血液的离体分析发现，直到温度大幅降至 34 ℃ 以下时，凝血时间才会受到影响。在 33 ℃ 时，凝血酶生成速率与 37 ℃ 时几乎相同。此外，这并不一定意味着复温会逆转寒冷所建立的任何病理生理过程。同样，实验诱导的离体酸血症反常地增加而不是减少凝血酶生成的速率，这可能是由于抗凝血酶活性降低。临床医生明白，使用碳酸氢盐对酸血症创伤患者的PH 值进行人工校正并不能纠正凝血病。对 1198 名患者进行的 PROMMTT 观察性研究发现，与没有凝血障碍的创伤患者相比，凝血障碍创伤患者的凝血因子水平确实略低，但可能不足以解释他们的凝血障碍。纤维蛋白原，通常被认为是创伤性凝血病中最先下降的因素，反常地增加了。本研究中凝血病的解释是活化蛋白 C 显著升高，从平均 8.1 单位上升到 37.2 单位 (P < 0.001)。活化蛋白 C 是急性创伤性凝血病理论的核心，其中 Va 因子和 VIIIa 因子失活，纤溶酶原激活物抑制剂的抑制作用解除，激活纤溶酶引起纤维蛋白溶解。了解这种机制表明治疗目标可能比复温、因子替代和碳酸氢盐更有效。相反，必须保护内皮糖萼以防止暴露血栓调节蛋白激活蛋白 C。这最好通过维持灌注（并因此维持正常体温，并用血浆或全血而不是晶体液保持足够的循环血容量）和抑制来实现尽早给予氨甲环酸激活纤溶酶。

优先考虑ICU 并发治疗，尤其是静脉血栓栓塞 (VTE) 预防 (7)

其他文本提供了更多关于良好的一般重症监护对创伤的益处的详细信息；只需注意，与 ICU 实践的其他方面一样，系统的方法（可能由检查表和审计协助）可以改善感染等结果。并发 ICU 治疗的特殊要素值得关注：VTE 预防。严重创伤患者在康复过程的早期（但难以识别）从凝血障碍状态转变为促凝血状态。尽管进行了预防，但重大创伤后深静脉血栓形成 (DVT) 的发生率高达 5.1%，对高危患者的研究报告其发生率高达 44%。VTE 有可能导致严重的发病率，尽管治疗肺栓塞或原位肺血栓形成在创伤中的病死率接近 50%。肺栓塞是存活超过 24 小时的创伤患者的第三大常见死因。尽管 1996 年创伤患者的令人信服的试验证据表明，在 36 小时内开始使用低分子肝素 (LMWH)（与普通低剂量肝素相比）的患者的 DVT 发生率显著降低，在许多医院 VTE 预防被延迟或因害怕出血而避免使用 LMWH。共识指南甚至为高危患者提供了具体建议，结合最大下腔静脉滤器随机试验的证据，该试验没有发现早期放置有抗凝禁忌症高危创伤患者获益的证据。

进行彻底详细的查体及评估 (8)

现代 ICU 重大创伤治疗的重要部分是寻找在进入 ICU 之前立即进行的挽救生命干预措施之前进行的简短评估中遗漏的隐匿性损伤。许多机构检查表（例如可用于促进全面评估，通常伴有 CT 或 MRI。一项系统回顾发现 9 项研究报告了后来在第三级调查中确定的漏诊率，医院加权率为 4.3%，但个别医院的比率从 1.26% 到 65% 不等。纳入研究的平均报告率为 15.7%。三项研究报告的培训干预措施显示出显著改善（从确定的 3% 到确定的 7%）。

促进早期拔管 (9)

许多重大创伤患者都很年轻，以前身体健康，这使他们能够承受生理压力。这使得早期拔管成为可能，即使计划在 24-48 小时内返回手术进行分期手术。然而，早期拔管需要足够的镇痛（局部技术通常特别适用），在肋骨骨折的情况下需要足够的胸壁力学（表明对特定患者进行早期肋骨固定可能有益），并认识到带有临时闭合装置（例如真空辅助闭合 (VAC) 敷料）的腹壁不需要持续机械通气。与其他任何因素相比，重症团队需要克服在手术间隙让患者插管的自然惰性。

投资于质量保证和改进 (10)

经过美国外科医生学院创伤中心认证的医院将其严重程度调整后的创伤住院时间缩短了 10% (P < 0.000)，观察死亡率/预期死亡率的比率从 0.81 降至 0.59 (P < 0.000)，并且成本降低5% (P < 0.000)。英国军方引入了一套全面的创伤表现过程和结果指标，涵盖院前到病房治疗，这与伤害严重程度评分逐年递增相关，50% 的重伤患者死亡。虽然这些过程无法准确确定哪些干预措施正在改进，但这种认识本身具有指导意义。与引入任何单一治疗干预相比，更紧密地坚持卓越文化可能会导致创伤结果最大改善。

改进临床试验设计 (11)

虽然这篇论文已经确定许多例子，说明在某些情况下如何改善创伤治疗，这些例子可能会更广泛地转化，但很少有随机对照试验显示在死亡率结果方面具有优势，从而支持这一证据基础。事实上，唯一显示输血干预有益的试验是院前血浆的 PAMPer 研究，该研究评估30 天时的死亡率。院内给予氨甲环酸需要对 20,000 名患者进行研究，以证明 28 天的死亡率获益。因此，经验表明，期望在许多天后通过许多并发影响的“噪音”对相关可观察到的非连续结果（例如死亡率）的“噪音”来观察对异质患者群体进行的短暂干预的效果，是非常雄心勃勃的。这样的试验需要较大的治疗效果或较大的样本量。替代方案是接受非以患者为中心的替代结果（例如凝血病标志物或输液量）的有效性，或者可能最具争议的是，仅针对非常短期的益处，例如 6 小时全因死亡率, 正如最近提出的那样。无论采用何种策略，都应该清楚，坚持适用于其他情况的传统试验设计不太可能在创伤治疗中取得成功。

结论

虽然世界许多地方的伤害病死率正在下降，但创伤仍然是年轻患者死亡的主要原因，也是更多人终身残疾的主要原因。解决这个复杂的问题需要综合的复杂方法，包括更好的基于人群的预防策略、更有效的临床干预措施以及创伤治疗提供方式的系统级改进，尤其是院前治疗。最终，投资将达到收益递减点，但几乎没有创伤证据表明这一点已经临近。

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