国家医保局通知，全国定点医疗机构，大排查开始

来源 ：赛柏蓝 

作者：四喜

01、全国医疗机构、定点药店大排查

为有效解决部分医疗机构推诿拒绝收治参保患者、强制患者中途出院等问题，国家医保局印发了《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》（下称《通知》）。

《通知》表示，接下来的几个月将重点排查全国范围内的定点医疗机构、医保定点零售药店，以医保总额不足、医保规定住院天数上限、开药天数上限等为由，推诿病人、分解住院、不给符合条件的慢病患者开具“长处方”等。

排查重点主要为以下几种情况：

第一，住院医疗服务方面。是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制，以及是否存在对患者住院天数作出具体限制，导致推诿病人、分解住院等情况。

第二，门诊医疗服务方面。是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限，导致医疗机构不能或不便于开具长期处方。

第三，医保考核管理精细化方面。是否存在医保直接搬用有关部门管理指标作为医保部门管理指标，如住院、门诊次均费用、药占比等，导致医疗机构及参保人员误认为是医保部门的管理规定。

实际上，虽国家并未明文规定住院时间和住院次数，但卫生主管部门在对医疗服务质量的考核中，住院时间、住院次数往往是重要衡量指标，在绩效指挥棒下，医院往往通过加速床位周转来提升运营效率，对患者住院时间也有一定考量。

重庆市人大常委会副主任沈金强曾表示，在医保协议中有医保政策范围内住院次均费用、两次住院间隔天数等内容，如果超出了协议规定，就会被医保拒付，医院将自行承担。

西北大学公共管理学院副院长、教授翟绍果则认为，一些医院和医生为能顺利通过评审考核、如约获取医保基金支付，而进行分解住院的违规操作，给患者造成了不必要的麻烦，也给医保基金带来了支付压力。

2021年8月，国家卫健委、国家医保局组织制定《长期处方管理规范（试行》的通知，要求“地方卫生健康行政部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、绩效考核等为由影响长期处方的开具。长期处方产生的药品费用不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用考核，其他考核工作也应当视情况将长期处方进行单独管理”。

国家医保局这次全面排查并消除医保不合理限制，为百姓排忧解难的同时，也对公立医院的运营管理提出更高要求。

02、公立医院高质量发展 多项绩效考核指标 《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022版）》中，就明确了包括基药种类占比、人均门诊/住院费用、集采药品占比、辅助用药占比等多项考核指标。

近日，国家卫生健康委办公厅也下发了《关于2021年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》（以下简称《通报》）。

《通报》显示，2021年全国三级公立医院门诊次均费用降幅为4.44%，住院次均费用增幅为0.92%，门诊次均药品费用降幅和住院次均药品费用降幅分别为10.85%和4.21%。其中，门诊次均药品费用和住院次均药品费用相较新冠肺炎疫情前的2019年仍呈下降趋势，次均医药费用增幅进一步下降。 

根据计算公式，门诊次均药品费用的下降，除了需要门诊的收入，还要考虑到门诊/住院的人次数目。

在三级医疗机构基本药物采购品种数方面，《通报》显示，2021年度，三级公立医疗机构基本药物采购品种数占比为42.59%，较2020年提升0.70个百分点；门诊和住院患者基本药物处方占比分别为56.03%和95.82%，较2020年提升1.53个和0.19个百分点，基本药物主导地位进一步强化。

国家组织药品集中采购中标药品使用比例为75.67%，较2020年增加10.25个百分点，三级公立医院使用国家组织药品集中采购中标药品的积极性逐步提高。

辅助用药（依据第一批国家重点监控合理用药药品目录）收入占比为0.86%，较2020年下降0.86个百分点。

根据《第一批国家重点监控合理用药药品目录》，共有20个药品，具体如下：

除此之外，公立医院精细化运营的要求下，新设总会计师的医院也不断增加。

数据显示，2021年，全国76%的三级公立医院设立了总会计师，约200家医院在2021年新设了总会计师，逐步发挥总会计师在医院重要经济事项分析决策中的专业优势。

分解住院、推诿病人等不良医疗现象的排查与整治，更多保护参保人权益的同时，在不断打造高质量发展之际，对公立医院的运营与管理提出更高要求。

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