局限性前列腺癌局部治疗的最新系统综述：过去5年有什么变化？

局部治疗是一种有前途的微创策略，用于选择性治疗局部前列腺癌。先前的一项系统评价表明，越来越多的证据表明良好的功能结局，但肿瘤学的有效性尚未确定。

在过去的5年中，已经研究了八种不同能量来源的局部治疗，主要是单2期研究。虽然已经进行了第一项局灶治疗随机对照试验，但需要更高质量的评估，最好是通过多中心随机对照试验，对肿瘤和功能结局以及健康相关的生活质量指标进行长期随访和预先评估。

前列腺癌的局部治疗（FT）具有潜力，因为它对控制力和效力的影响小于根治性治疗。高强度聚焦超声和光动力疗法技术已显示出向高级研究阶段的大部分进展，并显示出有利的结果。然而，在FT作为标准治疗可用之前，需要更多高质量的证据。

  对于局部前列腺癌（PCa），主动监测（AS）或全腺体治疗（即，根治性前列腺切除术和放疗）被认为是标准治疗选择。然而，两者都与相当高的发病率有关，例如尿失禁、勃起功能障碍和肠功能障碍，导致生活质量下降。此外，这些治疗不一定能改善患者的肿瘤学预后。ProTecT试验表明，低危和中危PCa患者RP和外照射放疗的10年癌症特异性生存期仅与AS相似。然而，AS与更高的疾病进展率和转移有关。为了提高获益风险比，已经开发了替代疗法，旨在最大限度地减少不良反应，同时保持有益的肿瘤学结果;局部治疗（FT）似乎是一种很有前途的选择。

FT旨在治疗含有指示病变的腺体部分，即临床上显着的疾病。因此，相邻的关键结构得以幸免，从而将发病率降至最低。FT的基本原理是基于这样的理论，即癌症最大病灶的病变，即所谓的“指示性病变”，决定了转移的风险，从而决定了患者的预后。根据共识会议，对于 PCa 中等风险的患者，应进行 FT 检查;鉴于缺乏净获益，AS应优先用于低危男性。

在过去的几十年中，已经研究了FT中不同类型的能源。这些包括高强度聚焦超声 （HIFU）、不可逆电穿孔 （IRE）、冷冻疗法、光动力疗法 （PDT）、局灶激光消融 （FLA） 或激光间质热疗、射频消融 （RFA） 和局灶近距离放射治疗。Valerio等人于2017年发表的系统评价表明，FT是一种安全的治疗方法，在癌症控制和泌尿生殖系统功能方面取得了令人鼓舞的结果。

3.1. 高强度聚焦超声

在报告FT的72项研究中，27项（38%）评估了HIFU，包括一项将HIFU与冷冻消融进行比较的研究。一项研究被认为是理想的1期研究;大多数（n=23）被认为是2期研究，其中11项在2a期，12项在2b期。比较HIFU（n = 188）或冷冻消融（n = 48）与机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP;n=472）和一项比较HIFU与RP的可行性RCT被认为处于第3阶段。一项纳入1032例患者的大型回顾性研究称其处于IDEAL4期。没有随机对照试验评估HIFU的有效性。大多数研究是单臂前瞻性队列研究。六项研究将HIFU与另一种治疗方式进行了比较。两项研究各有不同的终点，使用三项研究的资料进行了汇总分析。这三项研究中的一项也被纳入本综述。一些HIFU研究（n=10）在HIFU治疗前进行了经尿道前列腺切除术（TURP），以预防或降低尿潴留风险或提高治疗效果。为了研究潜在的差异，我们单独报告了结果。

3.1.1. 带 TURP 的高强度

10项研究（37%）纳入了过去有TURP或在HIFU之前接受过TURP的患者。中位年龄为65.8岁，中位PSA值为6.3纳克/毫升（范围5.5-8.2）。中位随访时间为25个月（范围12-45）。3项研究报告治疗区域的CSC为5%、14%和22%。八项研究报告了SAE和并发症（中位数为1.9%，范围为0-13.9%）。考虑到功能结局，95%的患者在治疗后没有垫子。勃起功能的变化因研究而异，一项研究报告勃起功能障碍增加了20%[43]，另一项研究报告ESI在1年后恢复到基线水平。一项研究报道了5型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制剂在术前和术后的使用，从6%增加到17.4%。

3.1.2. 没有 TURP 的高强度纤维

17项研究（63%）在没有TURP的情况下进行了HIFU作为先前的治疗。患者群体的中位年龄为66岁，中位PSA值为6.95 ng / ml（5.1-8.3）。中位随访时间为12个月（范围6-38）。17项研究中有9项报告了治疗区域的CSC，中位率为15.4%，范围为0-21.8%）。11项研究报告了并发症的中位发生率为2%（范围0-4.8%）。六项研究报告了需要护垫的患者人数，无护垫患者的中位数为95.5%。研究报告勃起功能的中位下降为12%（范围9.2-14%），中位ESI为77.6%（范围44-86%）。治疗后使用PDE-5抑制剂的患者中位数为31.5%，相当于中位增加17%。

3.2. 不可逆电穿孔

大多数IRE研究（n=9）是前瞻性队列研究。Scheltema等人[52]的一项倾向评分匹配分析将IRE与RAP进行了比较。这项研究被认为处于理想的第3阶段。中位样本量为30名患者（范围12-123）。这些研究纳入了中低风险患者，PSA中位值为5.95ng/ml（范围4.3-8.65）。中位随访时间为12个月（范围7-36）。四项研究报告了治疗区域的CSC，中位率为8.5%（范围0-33%）。治疗后无护垫患者的中位百分比为100%（范围为92-100%）。六项研究报告勃起功能下降，三项（IDEAL阶段2a，2b和3）报告“显着”下降。倾向匹配分析显示，IRE组（n = 96）的无垫患者数量高于RARP组（n = 84），但这种差异无统计学意义。在保存ESI方面，IRE优于RAP（p < 0.05）。关于SAEs，4项研究报告了零不良事件，1项研究报告了心肌梗死。

3. 聚焦激光烧蚀

确定了八项关于FLA的研究。三项研究处于IDEAL第1期，三项处于IDEAL第2a期，两项处于IDEAL第2b期。中位数样本量为26（范围7-120）。研究人群由中低至中风险患者组成，术前PSA值中位数为5.8ng/ml（范围4.4-7.5）。中位随访时间为12个月。大多数研究报告了术后格里森评分，并且没有在治疗区域指定CSC。四项研究报告了这些结局，治疗区域的中位CSC率为16.5%（范围4-40%）。三项研究报告了零SAE，一项研究报告了1起CTCAE III级事件，即尿路感染，以及15起II级事件，其中2起为直肠尿道瘘，均在用导尿管4-6周后消退。两项研究报告了术前和术后无护垫尿失禁，FLA后需要护垫的患者为零。术前和术后男性性健康量表（SHIM）评分保持不变，没有报告显著变化（表3）。

4. 冷冻消融

确定了11项关于冷冻消融的研究，其中6项是回顾性研究，其中1项比较了HIFU与冷冻消融，5项是前瞻性研究。所有研究均处于IDEAL第2阶段。纳入的患者中位数为89人（范围17-317）。中位随访时间为19个月。3项研究报道了术后CSC，治疗区域分别有0%、15%和20%的患者患有CSC，五项研究报告了SAE，其中三项报告了零III级SAE，两项报告了1.6%和9%的III级SAE。五项研究报告了尿失禁的变化，其中四项研究报告了100%无护垫尿失禁。两项研究比较了全腺体冷冻消融术与局灶性消融术：一项研究报告两组之间的无护垫尿失禁率无差异（均为83%），另一项研究报告了局部冷冻疗法的显著差异（24个月尿失禁率为100% vs 98.7%，p=0.02）。后者还报告了局部治疗患者的勃起功能显着改善（在24个月68.8%对46.8%ESI，p = 0.001）。其他研究没有报告国际勃起功能指数（IIEF）和扩大前列腺癌综合指数（EPIC）评分的显着下降。

5. 光动力疗法

在关于PDT的7项研究中，2项处于IDEAL期2a，3项处于IDEAL期2b，2项处于IDEAL第3期。然而，两项研究都报告了同一试验（NCT01310894）。Azzouzi等人[73]报告了24个月的安全性，功能结局和术后活检，Gill等人报告了4年后RP的风险。然而，后一项研究还报告了事后分析24个月后的术后活检，可以说是数据重叠的原因。由于两篇文章都为本综述提供了单独的有用信息，因此我们报告了这两篇文章。

在该试验中，413名患者被随机分配接受PDT或AS。通过系统经直肠超声引导活检对患者进行功能结局（国际前列腺症状评分[IPSS]和IIEF-15）和肿瘤学结局的随访24个月。RCT报告了59例PDT患者的SAE，而AS组为24例。最常见的治疗相关不良事件是尿潴留和前列腺炎（2%）。关于肿瘤学结局，PDT组活检阴性的患者多于AS组（PDT 101 [49%] vs AS 28 [14%]，风险比3.67，95%置信区间2.53–5.33，p < 0.0001 ），AS组需要后续根治性治疗的患者明显更多（PDT 12 [6%] vs AS 60 [29%]）。据报道，两组的IIEF-15和IPSS评分在24个月后相似。其他研究报告的不良事件发生率较低，不良事件分别为0-5%。三项研究报告了治疗区域的CSC，报告6个月时为11%（9/82），12个月时为13%（2/15），24个月时为10%（21/206）。关于功能结局，没有报告尿失禁的变化。一项研究报告了12个月后勃起功能下降，但没有提供确切的数字，其他研究报告没有变化或没有数据。

6. 局灶性近距离放射治疗

纳入8项关于近距离放射治疗的研究，7项在2a期，1项在2b期。样本量很小，中位数为30名患者（范围5-50）。中位随访时间为24个月。三项研究报告治疗区域100%不存在CSC;一项研究报道，12%的患者在治疗后患有CSC。治疗耐受性良好，仅有1项研究报告了1项3级并发症，即不正确拔除导管导致的急性前列腺出血。关于尿失禁，术前和术后尿失禁评分没有差异;只有一项研究报告IPSS评分在6个月时从8显著增加到14。4项研究报告了勃起功能，其中2项研究显示勃起功能下降，1项研究[85]报告IIEF评分从基线时的19（5-22）显著下降到6个月时的6（3-20），相当于严重勃起功能障碍新发发生率为50%。

7. 放射频消融

纳入了两项关于RFA的IDEAL2a期研究，分别涉及10名和20名患者以及12和6个月随访。Orczyk等人报道了治疗区域的CSC，有4/20（20%）患者[89]。Aydin等人的另一项研究没有报告CSC，但报告了3/10患者的治疗区域的癌症。报告了 1 例 3 级 SAE，即肉眼血尿，无需凝血即可进行诊断性膀胱镜检查。Aydin等人没有报告新的焊盘使用，而Orczyk等人[89]报告说，2/18在RFA之后需要焊盘。关于勃起功能，Aydin等人[88]报告IIEF-5评分在6个月时显着降低，Orczyk等人报告11/12患者没有新的勃起功能障碍。

8. 前列腺动脉栓塞

确定了一项关于PAE的前瞻性试点研究（IDEAL 2a期），该研究纳入了10例患者，包括中位年龄为72岁、格里森评分为6分的男性，接受了PAE治疗。没有报告SAE。6 个月后，6/10 患者在活检时对治疗区域进行 CSC。尿控（IPSS评分从中位数5到1 [p = 0.32]）或勃起功能（IIEF-6评分从中位数24到27 [p = 0.97]）没有显着变化。

图 2.每种治疗方式的研究数量及其理想阶段随时间推移的概述;

从过去 5 年及以后> 2020 年，用于通过 ClinicalTrials.gov 确定的研究。一项调查HIFU和冷冻消融的研究[42]同时纳入了HIFU和冷冻消融。两项关于PDT的研究[73]和[74]报告了同一试验。近距离放射治疗=近距离放射治疗;冷冻=冷冻疗法;FLA = 聚焦激光消融;HIFU = 高强度聚焦超声;理想=想法，发展，探索，评估，长期研究;IRE = 不可逆电穿孔;MWA = 微波消融;PAE = 前列腺动脉栓塞;PDT =光动力疗法;RFA = 射频消融。

Hopstaken JS, Bomers JGR, Sedelaar MJP, Valerio M, Fütterer JJ, Rovers MM. An Updated Systematic Review on Focal Therapy in Localized Prostate Cancer: What Has Changed over the Past 5 Years? Eur Urol. 2022 Jan;81(1):5-33. doi: 10.1016/j.eururo.2021.08.005. Epub 2021 Sep 4. PMID: 34489140.

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