王忠慧教授：肺隔离术的气道管理——云南省肿瘤医院的临床实践与考量

肺隔离术的气道管理

--云南省肿瘤医院的临床实践与考量

《王忠慧教授 昆医大附三院 云南省肿瘤医院》

一、肺隔离技术

肺隔离技术的发展历程

1.肺隔离术的适应症

（1）绝对适应症

避免出血及感染等污染健侧肺

控制通气的分布

支气管胸膜瘘 单侧肺囊肿或肺大疱 支气管损伤

单侧支气管肺灌洗

（2）相对适应症：

有利于外科手术暴露，如胸主动脉瘤手术、全肺切除术、肺叶切除术、食管手术、纵膈手术、胸腔镜手术、达芬奇手术等。

2.双腔管仍是肺隔离技术的主流，

支气管封堵器的应用逐年增多

3.云南省肿瘤医院

在全国胸外科手术量排名

二、 双腔管的应用

1、验证双腔管置入成功的方法

包括以下几种：

（1）听诊法

双肺通气，听左右、上下呼吸音对称；

呼吸囊充气，手控呼吸；

连接麻醉机，看气道压力；

夹双腔管对侧，重复以上步骤；

听变化——夹闭侧呼吸音消失。

（2）经验法

经验公式法：至门齿的距离=身高（cm)/10+12.5cm（±0.5cm）；

支气管套囊压力松落法：深插，支气管套囊充气少许，轻捏套囊退管；

深插退管法：看胸廓活动，呼吸囊手感，气道压力；

其他经验：二氧化碳出气测量法以及吸痰管测试通畅法。

（3）纤维支气管镜（FOB）--金标准（放置体位后需重新确认导管位置）

注意区分隆突和右侧上叶和中下叶支气管间的“次级隆突”

2、可视双腔管（VivaSight-DL，VDLT)

VDLT与传统DLT相比插管与主要结局指标的比较

VDLT应用于肥胖胸科患者，发现导管定位时间和移位后重新定位时间明显短于普通DLT

3、双腔管的优点与缺点

（1）优点

肺组织萎陷更快；

置入、隔离更便捷；

纤支镜双侧定位；

实现持续正压通气。

（2）缺点

气管损伤的风险增加；

声音嘶哑及咽痛发生率较高；

异常解剖气道插管困难；

长期机械通气需要更换单腔气管导管。

4、肺萎陷

第一个阶段是快速萎陷期：当胸膜打开后，大气进入胸腔，肺在其固有弹性回缩力的作用下迅速萎陷，此过程相当迅速，持续时间不足一分钟（外科医生常说的吸引器吸一下肺在这个阶段是有效的）。

第二个阶段是缓慢萎陷期：随着肺的快速萎陷，小气道开始关闭，被动萎陷停止，肺内剩余气体主要靠气体的吸收和扩散。不同的加速肺萎陷措施作用于不同的阶段。

如何加速肺萎陷

吸纯氧3分钟：从肺中排出95%-98%的氮气仅需要2分钟；

手术开始切皮即刻脱开呼吸机暂停通气2分钟；

使用支气管封堵器进行持续的气道吸引。

常规做法不利于肺萎陷：若胸膜腔未打开就已开始单肺通气，则由于通气侧肺纵膈位移加胸膜腔密闭下共同导致非通气侧肺存在被动通气，通气量中位数为134（65-265）mL，越早进行单肺通气，吸入通气侧的空气也越多，则不利于肺萎陷。

5、如何应对低氧血症

氧饱和度严重或突然下降：重新双肺通气（如果可能）。当氧饱和度逐渐下降：

确保FiO2为1.0；

应用纤维支气管镜检查DLT或堵塞器的位置；

确保最适心排出量，降低挥发性麻醉剂（<1 MAC）；

对通气侧肺应用复张手法（这可能出现短暂性的更严重的低氧血症）；

对通气侧肺应用PEEP（5cmH2O）通气（除非患者伴有肺气肿)；

对非通气侧肺应用CPAP（1~2cm H2O）通气（CPAP之前即刻应用复张手法）；

对非通气侧肺行间断性再膨胀；

对非通气侧肺行部分通气技术：氧气吹入法；高频通气；肺叶萎陷（应用支气管堵塞器）；

对非通气侧肺的血流进行机械限制。

6、双腔管（DLT）禁忌症

严重的气管支气管解剖异常；

困难气道；

需机械通气的危重病人不能耐受换管；

体重太轻（<25-35kg）或当年龄太小（＜8-12岁)的病人。

7、使用DLT可能出现的严重后果

缺氧；

气管损伤；

对支气管的刺激与损伤；

因供氧不足导致围术期严重并发症；

感染（咽喉炎囊肿，气管感染）

8、支气管封堵器临床使用价值

满足开胸手术，单肺通气；

能提供良好肺萎陷；

能选择性封堵全肺和肺叶；

能改善术中低氧血症（可选择性肺叶封堵）；

操作简单，成功率高，损伤小；

移位后易调整

三、支气管封堵器

1.支气管封堵器相对适应症

困难气道患者胸科手术：既往口腔或咽喉、颈部手术或放化疗史，声门或气道狭窄，病理性肥胖；

选择性肺叶隔离：对侧肺手术史，预计无法耐受单肺通气；

儿科开胸手术：支气管封堵器可通过较细的单腔气管导管。

适应症举例：

（1）身材矮小患者

（2）困难气道

（3）喉癌术后

（4）小儿

（5）胸椎手术经胸入路手术，骨科椎体肿瘤侵及胸壁，脊柱侧弯

（6）气管肿瘤

注意：导管前端斜面面向包块，推管过程不能有太大阻力

（7）气管狭窄

食道癌或纵膈肿瘤

注意：右总支气管有变异。因右总支气管短，观察隆突和气管水平，术前仔细研读CT片，了解右上叶支气管开口的位置。

（8）选择性肺叶隔离

2.封堵器定位方法

（1）听诊法定位

听诊双肺呼吸音，无特殊后注入空气至封堵管套囊（约5mL），注意气囊内压力，过高易造成移位或通气不足，过低则易造成堵塞不完全。听诊双肺，如目标侧肺无呼吸音，对侧肺呼吸音完整清晰，则封堵位置准确；

听诊双肺均无呼吸音，通气阻力大，考虑封堵管放置过浅在主支气管内，套囊抽气后继续向前推送至目标支气管，再充气后听诊，直至正确，表明封堵过浅；

听诊右中下肺无呼吸音，而左肺及右上肺有呼吸音，套囊抽气后回退1cm后再充气听诊，直至正确，表明右封堵过深；

听诊左下肺无呼吸音，左上肺及右肺有呼吸音，考虑封堵管置入过深，套囊抽气后回退1cm后再充气听诊，直至正确，表明左封堵过深。

（2）可视支气管封堵器

简单快速插入；  

持续监测插管位置；  

减少气道损伤；  

容易进行重新定位；  

减少纤支镜的使用，降低消毒设备耗损成本；  

对于一些没有纤支镜的基层医院也可以开展肺隔离术 。  

支气管封堵器的优点和缺点

优点：

用于儿科及困难气道插管；  

可选择性封堵肺叶；  

术后带管者无需更换导管；  

声音嘶哑及咽喉痛发生率低。  

缺点：

移位可能性大；

置入耗时相对较长；

吸引分泌物困难；

无法实现持续正压通气。

3. 双腔管对比支气管封堵器

与双腔管相比，支气管封堵器的患者术后一年肺部感染或者呼吸衰竭的发生率较高。

双腔管对比支气管封堵器优缺点如下：

四、气管支架和不插管胸科麻醉

1.气管支架类型

金属支架

透视下的金属支架

Dumon支架（硅酮支架）

覆膜支架

2.气管支架置入适应症及禁忌症

气管支架置入是治疗气道狭窄最有效的方法之一。放置气管支架并不难，难的是如何取出支架及并发症的处理。由于支架置入后会有很多并发症，不能一劳永逸，因此适时取出非常重要，一定要严格掌握放置支架的指征，避免滥用。

气管支架置入术适应症

置入支架治疗恶性肿瘤引起的气管狭窄已获得公认。目前对于良性气管狭窄置入气管支架在临床上也被认为是合理的。一般地说，所有失去手术机会或不愿接受手术治疗的良恶性气管、主支气管狭窄均可用支架治疗；

中心气道器质性狭窄的管腔重建；

气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑；

气管、支气管瘘口或裂口的封堵。

气管支架置入术禁忌症

儿童患者：儿童气管的长度和宽度在不断发育变化，即增长和增宽，而支架内径，长度一经选择就定形，不会适应气管的生长；

气管出血；

合并小气道狭窄：大气道狭窄合并多发小气道狭窄、阻塞，严重气胸、纵膈皮下气肿；

累及声门：肿瘤累及声门引起声门及声门下狭窄、支架规格与病灶情况不符；

气管、支气管存在严重感染的患者；

心肺功能严重损害者。

3.气管手术常用通气方式选择

经口气管插管

高频正压通气

跨过狭窄区的高频喷射通气

切除远端气管开口插入气管导管

体外循环

4.病例介绍：女，18岁，气管受压严重

气道管理原则为：不能出现不能呼吸、不能通气的情况。术前MDT团队共同研讨，我们为患者置入气管支架，保障围术期通气安全。

5.非插管的胸科麻醉

常规插管的胸科麻醉术后约有3%-40%的患者发生术后肺部并发症，非插管的胸科麻醉近十年来研究迅速增多。

非插管胸科麻醉的禁忌症包括

血流动力学不稳定的患者

预计为困难气道的患者

肥胖（BMI>30）

缺乏经验和缺乏合作能力的外科团队

凝血障碍（INR>1.5）

持续咳嗽或气道分泌物过多

反流风险升高的患者

神经系统疾病

广泛的胸膜粘连或以前接受过肺切除术

低氧血症或高碳酸血症

中枢通气不足综合征

区域麻醉技术的禁忌症

需要进行肺隔离以保护对侧肺免受污染

五、再次/多次手术

早诊早治：早筛＋微创

体检普及、胸部HRCT的应用，使得早期肺癌、微小结节、GGO检出率明显增加；

多发结节（同时、异时）病例增多；

微创技术普及性越来越广；

二次对侧肺切除手术的麻醉管理是临床棘手的问题

1.应充分考虑心肺功能储备状态、同时/分期——“个体化”、“精准化”；

2.争取根治性手术，但严格“遵循最大限度切除肿瘤和最大限度保留正常肺组织的原则”；

3.结合肺功能检查和CT肺功能等检测，定量评估残肺功能。

（1）肺功能检查

肺功能检查（pulmonary function test, PFT）是评估患者肺功能的最常用手段，但其在肺癌患者中的应用存在许多不足。PFT测定的肺体积是两肺的总和，不能对单侧肺体积进行评价，当疾病导致双侧肺质量不均衡、呼吸功能差异较大时，不能准确评估患者术前肺功能情况以及对术后并发症的发生做出预判。

（2）CT肺功能检测

CT测定主要是行全肺深吸气相连续扫描后，然后通过计算机后处理软件，利用阈值设定、肺叶分割和容积重建(VR)等后处理技术对肺部图像进行重建，将肺组织与胸壁、气管、纵膈、心脏等进行分割，得到肺组织三维模型并通过后处理软件对肺容积、肺平均密度及肺气肿指数等指标进行定量测定。

4.术中应用封堵效果

5.精准术中管理——呼吸

六、小结

1.肺隔离术优化胸科手术条件，但需采取个体化隔离手段；

2.支气管封堵器是肺隔离术的有效补充，但鉴于远期并发症的研究有限，使用时需严格掌握适应症；

3.不插管胸科麻醉技术有其独特优势，不能忽视该技术的禁忌症；

4.对于存在气道狭窄的患者，可以结合气管支架综合管理气道；

5.肺隔离术实施的前提是个体化评估呼吸功能，CT定量指标或是有效的方法，需要进一步研究。

专家简介

王忠慧  教授

云南省肿瘤医院麻醉手术科 

主任医师，硕士生导师，从事临床麻醉三十年

中华医学会麻醉学分会第十三届委员会心胸麻醉学组 委员

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会围手术期医学专业委员会第一届委员会 副主任委员

中国医师协会麻醉学医师分会第六届委员会 委员

中国抗癌协会第四届肿瘤麻醉与镇痛专业委员会 常务委员

中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会第三届委员会全国委员 常务委员

云南省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会 主任委员

云南省医学会麻醉学分会第十届委员会 副主任委员

云南省医院协会麻醉学管理专业第二届委员会 副主任委员

云南省临床麻醉质量控制中心 副主任

云南省抗癌协会第六届理事会 理事

云南省抗癌协会肉瘤专业委员会第一届委员会 常务委员

云南省医院协会麻醉学管理专业委员会第二届委员会 副主任委员

云南医师省协会《肿瘤多学科诊疗专业委员会》 常务委员

主持及参与省级课题项目 10 余项

SCI收录临床方向论著 7 篇，核心 10 余篇

参与国家级专家共识 2 部，论著 3 部  

免责声明：

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编辑：Michel.米萱

医学审核：何思梦博士

校对：Mijohn.米江

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