【文献导读】危重症患者血糖不稳定发生率及其危险因素的一项队列研究

来源 

Brinati L M, de Fátima Januário C, Balbino P C, et al. Incidence and Prediction of Unstable Blood Glucose Level among Critically Ill Patients: A Cohort Study [J]. Int J Nurs Knowl, 2021, 32(2): 96-102.

危重症患者血糖不稳定发生率及其危险因素的一项队列研究

背景

危重症患者血糖水平常常不稳定，临床应将血糖控制在140~180mg/dl，但要避免低于100mg/dl，以防出现急性并发症。持续静滴胰岛素控制血糖可以预防高感染率和器官衰竭，但部分患者会出现低血糖，发生率为2%∼11%。血糖水平不稳定是一个临床护士有能力识别并予以解决的问题，北美护理诊断协会将“血糖水平不稳定的风险”定义为“血清葡萄糖水平受影响因素作用偏离正常范围，影响健康”，护士可通过危险因素、高危人群和临床情境等诊断指标识别可能出现血糖不稳定的高危患者，及时采取针对性护理措施。糖尿病、急性冠脉综合征、年龄、皮质激素剂量、强化血糖控制治疗、机械通气、APACHE II和血糖波动等被研究确定为血糖不稳定的预测因子，但仍需开展研究挖掘更多的危险因素。本研究旨在评估危重症患者血糖水平不稳定的发生率和危险因素。

方法

2017年3月至7月，在巴西米纳斯吉拉斯州一家医院的ICU内开展本队列研究。研究对象纳入标准：住ICU至少24h，年龄18岁及以上；排除标准：入ICU时血糖水平已不稳定。根据该地区5.2%的低血糖发生率和33%的高血糖发生率，该医院去年共有281名ICU患者，最终计算出样本量为62名。本研究确定了所要收集的患者一般资料，以及文献中的血糖不稳定的预测因子，2名经过培训的研究助理独立进行数据收集。

本研究的结局指标为入住ICU到发生血糖不稳定（高血糖或低血糖）的时间（天），护士每天早上6点采集静脉血送实验室检测血糖，＜70mg/dl为低血糖，＞180mg/dl为高血糖，使用标准差（SD）表示血糖变异性，SD是一个强有力的死亡预测因子。数据由2名研究助理独立输入Epi Info 7.2.1，使用SPSS 23.0进行数据分析。

结果

本研究62名患者中，女性31名、男性31名，64.5%（n = 40）的患者年龄≥60岁70.9%（n = 44）为白人，32.2%（n = 20）入院诊断为循环系统疾病，59.6%（n=37）患者出院，35.4%（n=22）住院期间死亡。45.1%（n = 28）出现血糖水平不稳定，患病率为0.12人/d，其中，一半（n=14，50%）出现低血糖，另一半（n = 14，50%）出现高血糖。

患者住院天数、血糖波动、肠内营养、使用常规胰岛素或泵注胰岛素控制血糖、抗生素、鼻导管和机械通气与从入ICU到诊断为高血糖的时间相关，肠内营养、使用常规胰岛素、皮质激素、透析和机械通气与从入ICU到诊断为低血糖的时间相关。Cox回归结果表明使用常规胰岛素强化血糖控制与高血糖发生率下降有关，住院时间与高血糖的发生相关，机械通气患者发生低血糖的风险是非机械通气患者的9.02倍。不同血糖水平患者的临床资料见表1，Log Rank检验结果见表2。

表1  研究对象的临床 资料

表2　高血糖和低血糖患者生存率的Log Rank检验结果

讨论

因研究方法和样本量的不同，各研究高血糖和低血糖的发生率存在差异。本研究结果表明高血糖与住ICU时间相关，住ICU时间长的患者病情危重，因手术创伤、药物和炎性细胞因子分泌等导致应激水平上升，产生应激性高血糖。使用常规胰岛素强化血糖控制方案使血糖保持在理想水平，避免血糖异常波动，这有助于减少感染、降低并发症、全因死亡率和败血症，但这增加了低血糖风险。对机械通气患者进行镇静治疗，加上患者本身代谢紊乱，易导致低血糖。本研究发现住ICU时间和机械通气与高血糖和低血糖相关，但无法全面探索血糖不稳定的所有危险因素，后续可对不同卫生系统的其他患者群体进行相关研究。

导读思考

不稳定的血糖水平与患者不良临床预后相关，包括并发脓毒症、器官功能衰竭，增加死亡率，延长住院时间。本研究对ICU患者血糖不稳定（高血糖或低血糖）的预测因子进行研究，通过不断完善血糖不稳定的诊断指标，对可能发生高血糖或低血糖的患者早期预警、早期识别、早期干预，以期将危害降至最低。后续我们可以在国内开展相关研究，利用我国样本量大的优势，不断完善重症患者血糖不稳定的预测因子，也可以扩展到其他患者群体中，如内分泌疾病患者。危重症患者不仅受血糖问题的困扰，还有谵妄、口渴等问题同样严重，未来可以将此研究方法运用到其他临床问题的解决中。

导读推荐文献

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导读思考：曹燕华   上海市肺科医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺