一针卡介苗，险些要了婴儿命

前言：

结核病是一种严重威胁人类健康的重大传染病，全球估计有1 700 000 000人 感染结核分枝杆菌，其中5%~15%会发展成为活动性结核病。

卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin,BCG）是牛型结核分枝杆菌的减毒活疫苗，是目前唯一批准用于预防结核病的疫苗。在中国，新生儿出生后第一天即接种卡介苗。研究表明卡介苗对结核病有较高保护率，接种卡介苗可使重症结核病发病率降低85%，结核性脑膜炎发病率降低73%，粟粒性结核病发病率降低77%。

注射BCG后约95％的儿童注射部位会出现丘疹、溃疡等皮肤损害，2~5个月 后愈合，留下浅表疤痕，此为接种后正常反应。

极少部分患儿接种BCG后会出现接种部位化脓、严重溃疡等病变，如果卡介苗扩散，可引起接种卡介苗部位同侧的区域性淋巴结炎（包括同侧腋下淋巴结、锁骨上/下淋巴结、颈部淋巴结等），卡介苗进一步扩散，则会感染区域淋巴结以外的远处部位（如肺、肝脾等），引起远处/播散性卡介苗病。

案例导入

坚坚是7个月大的小男孩，4个月前，妈妈发现坚坚的左侧腋下至胸壁有一非常硬的包块，坚坚妈妈觉得很奇怪，自己照顾得如此小心，也从未见过有虫子叮咬他，想来包块也不大，以为过两天就能好，然而包块逐渐进展，先是变红变软，然后又出现液化，坚坚妈妈这才发现问题的严重性，遂来我院治疗，2022年7月11日于我院小儿外科行左胸壁脓肿切开引流术，术后一个多月后，坚坚妈妈发现包块并无明显消退，伤口愈合也不良，还越来越严重了，于是坚坚再次来到我院小儿外科住院治疗，此时伤口已经化脓非常严重，令人触目惊心。

9月7日可怜的坚坚又不得不再次进行第二次手术，并将胸壁脓肿坏死组织进行病理送检，结果发现镜下见大量组织细胞增生及炎症细胞，结核分枝杆菌基因检测阳性。经我科周华教授会诊后确诊为卡介苗病，建议转入我科儿童感染科继续治疗，于是，坚坚于9月16日转入我科，在我科经过一个多月的精心治疗和护理后，坚坚的伤口渐渐愈合了，在科的所有医护人员无不为之开心。

（病例、图片来自护士网）

什么是卡介苗病？

卡介苗(bacille calmette-guerin，BCG)是牛型结核分枝杆菌的减毒活疫苗，其预防结核性脑膜炎及播散性结 核病有效率较高，是我国计划免疫的疫苗之一，也被认为是最安全的疫苗之一，但仍有少部分儿童接种后出现 卡介苗感染，即卡介苗病。

卡介苗病临床特点

①一般发生在一岁以内的婴幼儿，接种BCG后数月发病;

②首先出现接种处皮 肤或同侧腋窝淋巴结肿大、化脓、破溃、经久不愈;

③播散性 卡介苗病多有免疫功能低下，继之出现多处淋巴结肿大，全身 多器官播散，以肺、肝、脾脏多见，并发胸腔、腹腔、心包积液;

 ④临床表现与结核病症状相似，如长期低热、体重下降或不 增，发育营养差，易并发多系统感染;

⑤PPD皮试可为强阳性 (播散性卡介苗病多为阴性)

⑥肿大淋巴结脓液涂片或病理 检查查见抗酸杆菌，可明确诊断。

卡介苗病的分类？

局部卡介苗病

局部卡介苗病:卡介苗接种后出现接种部位脓肿≥ 10 mm×10 mm，或严重的瘢痕溃疡。

区域性卡介苗病

区域性卡介苗病:卡介苗接种部位以外的区域淋巴 结(接种部位同侧腋下、锁骨上、颈部和上臂等淋巴结) 肿大、化脓和窦道形成。

远处卡介苗病

远处卡介苗病:区域淋巴结以外远处的任意1个部 位出现卡介苗感染。

播散性卡介苗病

播散性卡介苗病:区域淋巴结以外远处的2个或 2个以上部位出现卡介苗感染或者至少1次从血液或骨 髓标本中培养出卡介苗

卡介苗感染的治疗 

大多数BCG-itis呈自限性，建议临床观察 。接种 部位脓肿通常于6个月内自行缓解，非化脓性淋巴结炎多于4～6个月内自行缓解 。常规使用抗结核药物 治疗不能降低非化脓性淋巴结炎转化为化脓性淋巴结炎的可能性 。

出现以下情况时建议穿刺抽脓或切除病变部位:

(1)大面积接种部位脓肿;

(2)淋巴结有波动感;

(3)持续存在且迅速增大的化脓性淋巴结;

(4)瘘管形成 。对于化脓性淋巴结炎，针吸可降低其形成窦道 的风险，促进淋巴结炎的消退，局部滴注异烟肼可缩短恢复时间 。

口服抗结核药物( 异烟肼、红霉素或联用异烟肼和利福平) 不能改善局部卡介苗病预后。

手术切除是迅速治愈化脓性淋巴结炎的有效方法，术后伤口恢复较好，但手术操作和全身麻醉有一定风险。

因此，仅在针吸治疗失败、窦道形成、淋巴结粘连、出现多腔性脓肿的情况下可考虑手术切除。由于伤口愈合延迟、瘢痕形成不良及伤口持续排脓等不良反应，不建议对化脓性淋巴结炎患者进行切开引流。

远处/播散性卡介苗病病死率高，需抗结核药物治疗，同时监测药物毒副作用。Hesseling A C 等建议用药量为异烟肼15～20 mg /( kg·d) ，利福平20 mg /( kg·d) ，吡嗪酰20～25 mg /( kg·d) ，乙胺丁醇20～25 mg /( kg·d) ，氧氟沙星20 ～ 25 mg /( kg·d) 或环丙沙星30 mg /( kg·d) 。Amanati A 等考虑到卡介苗对异烟肼和利福平敏感，将患者分组采取不同治疗，结果表明使用两种抗结核药物( 异烟肼和利福平) 治疗的患者和使用两种以上抗结核药物( 在异烟肼和利福平基础上加用乙胺丁醇、克拉霉素或阿米卡星) 治疗的患者预后比较差异无统计学意义。鉴于牛型结核分枝杆菌对吡嗪酰胺的固有抗性，不建议使用吡嗪酰胺治疗卡介苗病，但卡介苗病与结核病可能共存，不能排除或疑有结核病时可使用吡嗪酰胺。

如何减少卡介苗感染的发生？

第 一，推迟易感人群（免疫缺陷病、免疫缺陷家族史）接种卡介 苗的时间；

第二，在新生儿中开展免疫缺陷筛查，接种卡介苗 前详细询问新生儿家族史（包括免疫缺陷家族史、反复感染 家族史），对于有免疫缺陷和家族史的新生儿禁止接种卡介苗；

第三，避免近亲结婚；

第四，加快研发适用于免疫缺陷儿童和HIV患儿的疫苗。

来源：儿科护理综合整理自护士网、网络等

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