急性胸痛患者冠脉CTA检查：患者准备与方案选择建议

冠状动脉CTA是一种经证实的策略，可安全地加快诊断，并限制急诊科急性胸痛患者的资源利用，且既往无已知冠状动脉疾病。冠状动脉CTA可快速评估冠状动脉狭窄和动脉粥样硬化的程度，可显著缩短出院时间，并确保高风险患者接受适当的心导管插入术。快速胸痛分诊还限制了患者和医务人员之间的医院感染传播，这在新冠肺炎时代尤为重要。

在急诊科设置中，冠状动脉CTA的高准确性是由其检测或排除阻塞性冠状动脉疾病的高灵敏度和阴性预测值驱动，特别是在低至中等ACS预测风险患者中。

2022年SCCT发布了急诊科急性胸痛患者使用冠状动脉CT血管造影的专家共识文件，文章对于冠脉CTA患者准备及方案学则提出了建议，我们一块学习一下。

患者准备

在尽可能低的辐射剂量下实现高诊断准确率需要仔细准备冠状动脉CTA患者。CT成像对运动敏感，需要缓慢、稳定的心率和患者的配合。更高的心率需要使用对运动不太敏感的扫描协议，例如回顾性ECG门控扫描协议，但这些协议会导致更高的辐射剂量。足够扫描的精确目标取决于可用的扫描仪技术。为患者准备冠状动脉CTA的基本步骤包括：评估、教育、用药和用药前的重新评估。患者准备原则和样本机构指南应根据需要进行修改，使用临床判断，并可根据扫描仪技术和机构经验进行调整。

共同决策和患者准备：样本机构指南

共同决策

一旦认为适用冠状动脉CTA，鼓励临床医生和患者共同决策，审查冠状动脉CTA的利弊，提高理解并促进风险沟通

应讨论其他诊断策略，包括无需进一步检查，观察和/或功能检查（如果有）

鼓励使用决策辅助工具，例如“心脏CT检查：对我合适吗？（参见：心脏CT检查：适合我吗？）”

强调ED出院后门诊随访的重要性，特别是如果确定非阻塞性冠状动脉斑块

护理评估

确保患者筛查增强CT成像的禁忌症

描述检查期间可以预期的内容：药物，位置和感觉。评估合作能力和意愿。

评估心率变异性和血压，以及屏气对心率的影响

心率控制

酌情开出降低心率的药物，以达到稳定的目标心率 60次/分钟

样本机构协议：

1. 口服美托洛尔：成像前30-60分钟，然后重新评估；收缩压>90 mmHg

基线HR 55-60：给予25毫克

基线HR 61-65：给予50毫克

基线HR>66：给予100毫克

2. 静脉注射美托洛尔：当患者在扫描仪台上时，每5分钟缓慢静脉推注5毫克，总共20-25毫克；收缩压>90 mmHg 3. 伊伐布雷定：

成像前75分钟口服伊伐布雷定15mg或7.5mg（慢性β受体阻滞剂）

4. IV地尔硫卓：除非有β受体阻滞剂禁忌，否则不推荐用于心率控制的一线方法；不要与β受体阻滞剂联合使用；收缩压>90 mmHg

在2分钟内给予5mg IV；每10分钟重新给药至最大剂量30毫克

扩张冠状动脉血管

样本协议：

1. 在成像前60分钟将½英寸硝化膏涂在胸部 2. 增强前5分钟给予0.4-0.8mg舌下含服硝酸甘油（标签或喷雾剂）

有禁忌症的患者（即主动脉瓣狭窄，近期摄入磷酸二酯酶抑制剂等）应禁用硝酸甘油

患者评估

患者应由工作人员（例如CT技术专家或患者护士）进行评估，以确保检查不存在绝对禁忌症。如果不确定，工作人员应与主治医师协商。应该清楚的是，患者了解检查的性质，并能够配合屏气指令。应使用基线生命体征来设计扫描前用药方案，以根据要使用的扫描仪模型实现心率目标。工作人员应确定患者以前的用药情况。如果基线心率在目标范围内，可以考虑轻微负荷，如用力握毛巾30秒，以确保心率不会过度上升。

患者教育

患者应充分了解检查的性质、目的、可能的风险（包括辐射剂量）、他们需要的合作以及他们可能感觉到的感觉。这是共同决策的关键组成部分。建议将辐射剂量与年背景剂量进行比较。如果患者感到无法或不愿意继续治疗，应给他们一个机会来请求另一种诊断策略。这一教育过程应在检查前准备后、扫描前重复进行，以确保患者记住屏气的指示，并为硝酸甘油和造影剂给药可能产生的感觉做好准备。

检查前用药

大多数转诊为冠状动脉CTA的患者需要使用β受体阻滞剂进行检查前用药，以建立心率控制并降低心率变异性。每分钟60次或更少的目标心率通常是合适的。机构协议将根据使用的扫描仪模型所需的目标心率而变化；最好向员工提供一套标准化的流程。

通常口服美托洛尔，在成像前1小时口服50–100 mg。不得使用口服美托洛尔缓释制剂。扫描时，可使用静脉注射美托洛尔来达到目标心率（静脉注射5 mg，然后根据需要重复5 mg剂量，通常最多20–25mg）。

伊伐布雷定（Ivabradine）可用于冠状动脉CTA前的心率控制，作为β受体阻滞剂的补充或替代。它可以口服和静脉注射，可以降低心率而不影响心肌收缩力或血压。这使得伊伐布雷定在低血压患者中成为美托洛尔的替代品。样本方案为扫描前60–75分钟口服15 mg。伊伐布雷定对慢性β受体阻滞剂治疗的患者可能比美托洛尔更有效。然而，它对不处于窦性心律的患者无效，因为它通过直接抑制窦房结起作用。

建议

根据扫描仪技术和员工能力，并遵循SCCT指南，制定机构特定的心率和心律控制指南

验证可接受的GFR（>30）和妊娠试验阴性（视情况而定）

在冠状动脉CTA前和成像后约30分钟，通过生命体征测量对患者进行评估

使用高流量静脉注射通道，确保所用静脉注射的额定流量为冠状动脉CTA所需的流速（例如，5–7 ml/s）

与患者面谈，以确定是否有能力遵循指示，对患者进行屏息和其他程序方面的教育

基线生命体征测量

如果基线心率不在批准的范围内，则按机构批准的剂量范围口服β受体阻滞剂

根据机构指南，静脉注射β受体阻滞剂和口服伊伐布雷定可以补充或替代口服β受体阻滞剂

一些具有高时间分辨率CT扫描仪的机构可能会选择在不使用心率控制药物的情况下扫描患者，只要能够达到诊断图像质量

如果心率不在可接受的范围内，请咨询主管医师以获得额外的β受体阻滞剂剂量

硝酸甘油在扫描前5分钟使用，除非血压超出范围或既往不良反应史，或其他使用禁忌（参见：冠脉CTA检查前为什么要含服硝酸甘油？）

如果既往有轻度中度造影剂不良反应，是否根据机构指南在6–12小时内对替代试验、抗组胺药/皮质类固醇制剂做出临床决定

如果没有禁忌症，则在服用β受体阻滞剂之前和期间，如果有必要达到目标心率，静脉注射生理盐水支持血压

ED中冠状动脉CTA的相对禁忌症包括：

充足的类固醇/抗组胺制剂后对碘造影剂的不良反应史

估计GFR<30，除非是慢性透析或有急性肾损伤的证据

导致潜在非诊断性扫描的患者因素会因扫描仪技术和站点能力而异，包括用药前可靠诊断扫描的HR>站点上限、明显心律不规则、高度冠状动脉钙负荷和大体型。

在CT采集过程中无法配合和遵循指令

绝经前妇女的妊娠或不确定妊娠状态。冠状动脉CTA可能有助于排除自发性冠状动脉夹层（SCAD），这主要发生在没有传统CAD危险因素的年轻女性中。

冠脉CTA扫描方案选择 一般原则

扫描采集应符合SCCT冠状动脉CTA实施指南

应根据扫描仪硬件和软件以及员工能力，制定机构扫描协议指南，并对员工进行常规扫描协议选择培训

扫描协议应根据患者个体特征，优先考虑以最低可实现辐射剂量实现诊断扫描质量

方案选择应考虑最大程度的患者准备后达到的心率和节律、患者的体型以及高流量对比剂注射的静脉注射质量

协议选择 管电压（kV） （体型）

当患者体重低于100 kg且体重指数（BMI）低于30 kg/m²时，大多数成年人应优先使用100 kV

在有利的情况下，考虑较低的管电压（例如，80 kV），包括患者体重低于60 kg或胸部直径小于32 cm时

对于体重指数>30 kg/   m²或   胸部直径>38cm的较大患者，考虑120 kV

鼓励基于定位图中衰减值的kVp自动选择方法（CARE kV），以促进低辐射暴露

管电流（mAs）（体型）

较大的患者通常需要较高的管电流以将图像噪声降低到可接受的水平

使用基于扫描的身体轮廓（如定位图）的自动电流选择算法（如果可用）自定义管电流(参见：自动管电流调制技术的原理和使用注意事项)

扫描模式（心率和心率变异性；基于CT扫描仪模式的修改）

在舒张期中期ECG触发的序列扫描应被视为心率控制充分（即，心率≤65次/分）患者的默认扫描模式

对于心率>65次/分的窦性心律患者，应考虑在收缩晚期进行前瞻性ECG触发序列扫描，以替代回顾性ECG门控扫描

在心率较高（例如，>70次/分）或心率变异性较大的患者中，可根据需要使用回顾性ECG门控扫描，以实现诊断图像质量

基于ECG的管电流调制通常应在回顾性ECG门控扫描期间应用，以降低辐射暴露

对于在超低辐射剂量下预期图像质量可接受的患者，应考虑扫描仪特定的低剂量协议，如前瞻性ECG触发的高螺距螺旋扫描和宽z轴单次心跳扫描（合作，常规心率<60次/分，BMI<30 kg/m²）

对于心律不规则的患者和无法可靠地屏住呼吸的患者，鼓励使用扫描仪特定的方案来解释心律失常；这包括回顾性ECG门控扫描，使用基于ECG的管电流调制和R峰值后200–440毫秒收缩期最大管电流采集

扫描方案：冠状动脉CTA vs TRO-CTA（PE或AAS的伴随临床风险）

一般来说，除非有合理的临床怀疑ACS和PE或AAS，否则不鼓励TRO-CTA（参见：为什么胸痛三联一站式CT扫描不应存在?）

如果PE的可能性不低，请考虑TRO-CTA：

DVT病史、恶性肿瘤、不动、年龄>65岁伴心动过速，以及

不确定的生物标志物（即D-二聚体）

如果AAS的可能性不低，请考虑TRO-CTA：

马凡综合征、主动脉瓣疾病、主动脉瘤或近期主动脉手术史，或

突然出现撕裂/刺痛/撕裂疼痛的症状，或

体检发现脉搏或血压不足，或新的主动脉瓣关闭不全杂音

扫描协议选择

在计划冠状动脉CTA时，了解扫描适应症和患者特征至关重要。可能ACS的指示有特定要求。例如，虽然平扫钙评分可以提供有用的数据，但由于存在非钙化斑块，钙化评分为零的患者中有很大比例患有ACS和严重的冠状动脉狭窄。当CAC=0时，长期预后通常良好。然而，它可能不会增加冠状动脉CTA的增量预后价值，仅CAC=0不能排除ACS。冠状动脉CTA方案应以最低的辐射剂量提供最高的诊断质量。精心考虑的方案选择机构算法将允许管理大多数患者；然而，医生必须能够帮助个别患者做出困难的决定。要考虑的主要患者因素是扫描类型（即，仅冠心病、“三联”、旁路移植评估等）、心率和心律以及患者体型。

患者定制的扫描协议

建议患者定制的扫描协议，以尽量减少辐射剂量，同时仍能达到诊断质量。这将导致扫描范围、对比剂推注的时间和输注速率的改变，以及基于患者特征的管电压和管电流的改变。

扫描长度可通过两种方式确定：通过初始定位图或钙化积分CT扫描。尽可能缩短扫描长度，以将心脏从最高冠状动脉（通常为左前降支）的水平面上方到后降支的水平面下方包括在内。根据需要增加扫描长度，以评估旁路移植（包括左乳内动脉的起源）或主动脉和肺动脉（胸痛三联CTA）。当患者体重低于100 kg且体重指数≤30 kg/m²时，患者通常可以常规使用100 kV管电压。应注意，辐射剂量大致随管电压变化的平方而变化，随管电流或扫描长度线性变化。另一方面，非常高的体重（≥40 kg/m²）可能需要更高的管电压（140 kV）、更好的组织穿透力和降低图像噪声以实现诊断质量。除了基于BMI的管电压选择之外，还推荐基于定位图中衰减值的管电压自动选择方法（如CARE kV），以降低辐射暴露并保持图像质量。在较小的成人和儿童患者中，将管电压降低到80 kV可以降低辐射暴露并保持诊断图像质量，同时大幅降低辐射暴露30-50%。在这种情况下，主管医师应参与关于该选择的决策。在根据患者体型调整管电流时，许多扫描仪根据从定位图或其他方式获取的轮廓进行自动调整。此外，迭代重建技术减少了图像噪声，允许在较低的kV和较低的管电流下成像，同时保持诊断图像质量。

数据采集模式

前瞻性ECG触发序列采集应被视为心率控制充分的患者的默认扫描模式，包括心律正常且心率低于每分钟65次的患者。在心率较高的情况下（即每分钟66–72次），采集窗口可以加宽，以增加冠状动脉舒张期间成像的可能性。如果回顾性门控扫描是必要的（通常是由于高或不规则的心率），除非存在特定的临床情况，否则通常应使用ECG门控管电流调制。如果可用，应在符合目标心率和体型标准的患者中使用低剂量扫描模式，如大螺距或宽探测器容积扫描。最现代的CT扫描仪可以在窦性心律缓慢的患者中，以<1 mSv的辐射剂量，在一次心跳内对整个心脏进行成像。

胸痛三联CTA（TRO）

在选择的患有ACP的ED患者中，可能存在不止一种危及生命的临床怀疑；例如，当具有多种心脏风险因素的患者也具有阳性的D-二聚体测试和提示肺栓塞的临床症状时。CT技术允许增加视野，包括整个胸腔，并使用技术同时覆盖主动脉、肺动脉和冠状动脉。这种所谓的“三重排除”方案可用于排除所有三种血管床的疾病。TRO在检测重大冠状动脉疾病方面非常准确，其准确率和诊断率与专用冠状动脉CTA相当。根据扫描仪型号，TRO CTA可通过延长造影剂输注来维持肺动脉强化（使用与冠状动脉CTA类似的造影剂输输速率，例如5-7 mL/s），然后降低速率（3 mL/s）或后期输注降低的造影剂浓度。或者，如果大螺距扫描模式可用，则可以实施两次扫描协议，其中通过胸部两次采集快速成像单次造影剂推注：第一次扫描定时增强肺动脉，然后增强主动脉和冠状动脉（第二次扫描）。与常规冠状动脉CTA相比，TRO与肺栓塞和主动脉夹层的诊断率更高相关，并且可能在8-14%的患者中检测到显著的非冠状动脉诊断，这可以解释患者的ACP，包括可能在冠脉CTA上无法识别的病理结果。此外，TRO可以安全地消除高达75%患者的进一步检测需求。然而，检查伴随着辐射和对比剂剂量的增加，以及可能更高的非诊断性冠状动脉评估发生率，这取决于CT扫描仪的类型和扫描协议。使用现代CT扫描仪和扫描协议，与TRO相关的辐射和强化损失比之前描述的要小。然而，建议明智地使用TRO，在成像前应与患者讨论其潜在风险和益处

2015年ED心血管成像的多学会适用使用标准将TRO指定为“适合”患有ACP的ED患者，其主要诊断有问题或不可能，且ACS、肺栓塞或急性主动脉综合征的总体可能性不低。这可能包括有深静脉血栓形成、恶性肿瘤或不动病史的患者；不确定的生物标志物（例如D-二聚体）；马凡综合征、主动脉瓣疾病、主动脉瘤或近期主动脉手术史；突然发作的撕裂/刺伤/撕裂疼痛症状；或脉搏或血压不足的体检结果，或主动脉瓣关闭不全的新杂音。如果考虑的主要临床诊断是肺栓塞或急性主动脉综合征，则应强烈考虑分别对肺动脉或主动脉进行专用CTA，作为一线成像检查，以避免TRO CTA诊断的潜在延迟，这通常需要在扫描采集前进行心率控制。

造影剂注射

以高流速（5–7 mL/s）注入高碘浓度造影剂，以优化冠状动脉成像。建议使用18或20G的IV以适应高流速，并应放置在肘前静脉内。由于在造影剂外渗的情况下，筋膜间隙综合征可能性更大，因此手和前臂静脉注射不太受欢迎。所需的造影剂体积由扫描持续时间决定。不同机构的造影剂给药方案各不相同，使用造影剂注射后进行生理盐水追踪（双相方案），或造影剂注射之后注射生理盐水/造影剂混合物（即30%造影剂，70%生理盐水），然后再注射100%生理盐水追踪剂（三相方案）。扫描可以通过“团注测试”方法（注射测试推注并确定主动脉根部最大强化的时间）或“团注追踪”方法（在主动脉根部达到预设CT衰减阈值后自动开始扫描）启动。一旦认为扫描质量足够，将患者从检查床上取下，并在短暂的观察期后送回急诊室，以确保血流动力学和临床稳定性。（参见：个性化CT造影剂方案计算器 使用说明书）。

建议

扫描采集应遵循SCCT指南进行冠状动脉CTA的性能和采集。

应建立机构扫描协议指南，并根据扫描仪硬件和软件以及员工能力，对员工进行常规扫描协议选择培训。医生应随时回答方案选择问题

对于因排除ACS而接受CT检查的患者，应始终获得造影增强的冠状动脉CTA，尽管推荐，但之前的钙化积分是可选的

如果可用，首选基于扫描仪的自动管电压和管电流选择算法

当无法进行自动管电压选择时，当患者体重低于100kg且体重   指数为≤30kg/m²

扫描方案选择应根据患者的心率、节律和体型进行定制，根据患者特征和扫描仪模型选择最低剂量模式

造影剂应通过肘前（或更中心）静脉中的18或20G套管针静脉注射。由于造影剂外渗时筋膜间隙综合征的风险增加，手和前臂静脉注射不太受欢迎

应使用迭代重建来减少辐射剂量并提高质量

通常，前瞻性ECG触发的序列采集应被视为大多数心率控制充分的患者的默认扫描模式，包括心律正常且心率低于每分钟65次的患者

如果患者的心率和特征可能提供诊断图像质量，则应使用较新的低剂量扫描模式（例如，宽探测器前瞻性或大螺距螺旋采集）

对于ACS、肺栓塞或急性主动脉综合征的相对可能性不确定的特定患者，可以考虑使用TRO代替仅冠状动脉CTA。

解释和报告建议

解释和报告应符合SCCT指南

应审查冠状动脉CTA扫描的狭窄程度、斑块形态和冠状动脉斑块总负荷的估计

CAD-RADS 2.0词典应包含在报告中，包括最终评估类别、修饰语和管理建议（参见：2022冠状动脉疾病-报告和数据系统（CAD-RADS™ 2.0）解读）

如果冠状动脉CTA扫描异常并伴有严重狭窄，应立即通知临床医生

应根据当地机构政策及时评估和报告急诊科的所有冠状动脉CTA扫描

非冠状动脉检查结果应包含在报告正文中，临床上有意义的检查结果（即肺栓塞、主动脉夹层）应直接告知临床医生。

冠状动脉CTA已成为选定患者ACP分诊的首选一线检查，目前已被多个国际专业学会认定为I类适应症。ED中适当的患者选择和使用冠状动脉CTA对于提取其潜在的临床和经济价值至关重要，包括改善患者预后、降低医疗成本和防止不必要的诊断程序。这些建议是作为一种教育工具，用于评估急诊科中的ACP患者，以便根据临床证据和专家共识制定冠状动脉CTA的系统标准。

更多干货，关注XI区！ 文献原文：Maroules CD, Rybicki FJ, Ghoshhajra BB, Batlle JC, Branch K, Chinnaiyan K, Hamilton-Craig C, Hoffmann U, Litt H, Meyersohn N, Shaw LJ, Villines TC, Cury RC. 2022 use of coronary computed tomographic angiography for patients presenting with acute chest pain to the emergency department: An expert consensus document of the Society of cardiovascular computed tomography (SCCT): Endorsed by the American College of Radiology (ACR) and North American Society for cardiovascular Imaging (NASCI). J Cardiovasc Comput Tomogr. 2022 Sep 29:S1934-5925(22)00278-7. doi: 10.1016/j.jcct.2022.09.003. 仅供专 业人士交流目的，不用于商业用途。 2022年12月23日