【麻海新知】患儿日间手术术中血压与长期神经发育功能的关系

每年有数以百万计的患儿接受手术和麻醉，目前已有部分研究发现患儿术后神经发育功能缺陷与术中血压和麻醉有关，但相关机制并不清楚。术中低血压是麻醉手术过程中常见的情况，在成人中已被证实其与心肌缺血、肾脏缺血及术后精神障碍有关，然而由于不同年龄、性别的患儿血压不同，评估术中血压对患儿的影响是复杂的。本研究的目的是评估患儿日间手术术中血压与术后神经功能障碍的关系。研究结果发表于2022年10月《Anesthesia & Analgesia》杂志。

方法  

本研究使用CUIMC数据库中的麻醉记录进行分析，对2009年1月1日至2017年4月30日期间接受日间手术麻醉的患儿（年龄28天至18岁）进行评估。

排除标准：①有多次麻醉经历；②有任何非门诊（住院）治疗；③麻醉记录单中血压读数间隔>10分钟；④没有使用全身麻醉药；⑤术中使用任何血管升压药；⑥既往被诊断精神障碍；⑦存在任何可能显著影响神经发育的复杂慢性病。麻醉记录内容包括：术中麻醉药物种类、麻醉药物剂量、气管理情况和生命体征数据。

主要观察指标：术中平均动脉压(MAP)。每3min监测一次无创血压，采用末次观测值转结法(LOCF)计算出术中整体时间加权MAP，由于患儿术中低血压目前尚无明确定义，因此，将患儿MAP按性别和年龄分层，所有患儿术中MAP参照相同性别及相似年龄患儿的MAP进行对比（表1）。将术中血压水平分为5类：第1类(极低)，MAP<第10百分位数；第2类(低)，第10百分位数≤MAP<第25百分位数；第3类(参照值)，第25百分位数≤MAP<第75百分位数；第4类(高)，第75百分位数≤MAP<第90百分位数；第5类(极高)，MAP≥第90百分位数。神经功能障碍的诊断：通过患儿术后报销账单的诊断类别判定患儿是否存在术后神经功能障碍，依据国际疾病分类第九版临床修改版（ICD-9）和ICD第十版临床修改版（ICD-10）编码的神经功能障碍疾病。

表1.术中MAP类别

统计分析：本研究用COX回归模型估计术中MAP与术后神经功能障碍的风险比(HR)，对人口统计学、麻醉、合并症、手术类别等混杂因素进行了校正（表2）。术中MAP作为多级分类变量(极低、低、参照、高和极高)进行分析，共有3个模型:第一个模型是只有血压类别回归结果的粗略模型，第二个模型根据人口统计学和手术类别进行了校正，第三个模型对所有混杂变量进行了校正。在同一个统计模型中，将每个血压类别与参照类别(25%≤MAP<75%)进行比较，报告各类别95%置信区间(CI)，P≤0.05差异有统计学意义。由于患儿术中低血压的定义不明确，使用校正后模型对血压进行了二次分析：①将术中MAP的百分位数作为连续变量，分析术中血压和术后神经功能障碍之间的线性关系。②分析MAP低于10%阈值的持续时间与神经功能障碍的关系。③分析术中MAP与神经功能障碍是否存在非线性关系。④分析术中MAP类别与年龄和性别之间的交互作用。

结果

最终共14724例患儿入组，其中579例(3.9%)在术后被诊断为神经功能障碍。与参照类相比，极低血压和低血压类的患儿诊断神经功能障碍的HR分别为1.00(95%CI，0.74-1.35)和1.10(95%CI，0.87-1.41)，高血压和极高血压类的HR分别为0.87(95%CI，0.68-1.12)和0.76(95%CI，0.57-1.03)，差异均无统计学意义。术中MAP每增加10%，与之相关的神经功能障碍诊断HR为0.965（95% CI，0.934-0.996；P=0.029），术后被诊断为神经功能障碍的风险下降约3.5%。MAP低于10%阈值的持续时间与术后神经功能障碍之间无相关性，低血压持续时间每增加10min，HR为1.013（95%CI，0.971-1.056；P=0.55）。年龄及性别与术中MAP均无交互作用。（表2）

表2.各类MAP患者的特征  

表3.基于MAP类别、MAP作为连续性变量、MAP低于10%阈值的持续时间的术后神经功能障碍HRs  

结论

在本研究的随访期内，预定义的术中平均MAP类别与随后的精神障碍诊断无关。然而，这项研究的局限性，包括不确定什么是儿童适当的血压，可能会限制形成明确结论的能力。

麻海新知的述评

本项研究目的在于评估接受了单一非卧床手术的无严重慢性病的儿童术中血压与随后的精神障碍诊断之间的关系。所有儿童术后顺利出院，无严重围术期并发症及需住院治疗。初步分析结果发现，术中MAP类别和随后的精神障碍诊断的发生率之间没有统计学意义的相关性。在二次分析中，研究者发现术中平均MAP较高与精神疾病诊断率较低之间存在关联。

一些研究发现手术和麻醉与随后增加的行为问题和精神障碍的诊断之间存在关联。然而，对于这种观察到的关联是由于未经明确的精神障碍还是其他围术期因素，如低血压导致，尚存争议。针对成年人的研究发现，术中低血压与精神障碍有关，围术期精神障碍与长期认知下降有关，有假设认为低血压和由此导致的脑灌流不足可能导致长期损伤。因此，术中低血压可能导致长期神经发育障碍的假设是合理的，特别是因为术中脑氧合的轻度下降是常见的，儿童术中血压的下降与脑血流量的减少有关，并且自动调节的下限非常接近非麻醉的基线血压，特别是在较小的儿童中。还有证据表明，麻醉后的儿童的血压显著低于清醒儿童，本研究中的平均MAP是在麻醉的整个过程中测量的，根据年龄和性别的不同，平均MAP比未麻醉的儿童低8至18mmHg。    然而，仅少数研究评估了与儿童术中血压相关的长期结果。一个病例系列研究报告了术后脑病和术中低血压之间的关联。评估儿童神经发育结果和术中血压之间的关联所固有的挑战之一是，儿童的低血压没有明确的定义。鉴于缺乏特定的低血压阈值，因此，本研究主要分析比较了年龄和性别正常的不同血压类别的儿童。本研究的假设是，与IQR中的儿童相比，血压低于术中MAP第25百分位数的儿童被诊断为精神障碍的风险会增加。本研究没有找到支持这一假设的证据。有趣的是，尽管在较高血压范围（术中MAP高于第75百分位数）的儿童中被诊断为精神障碍的发生率较低，但这一发现在统计学上并不显著。然而，在使用线性回归的二次分析中，发现随着术中血压的增加，精神障碍诊断的发生率在统计学上显著降低。虽然这需要在其他研究中得到证实，但这可能表明，与年龄和性别相似、且第50百分位数≤MAP<第75百分位数的儿童相比，术中较高的血压阈值所产生的益处更高。    术中低血压的定义以及低血压对儿童的影响仍然不清楚。在评估接受门诊手术的儿童时，术中平均MAP的类别与术后精神障碍的诊断无关。二次分析表明，较高的血压可能具有保护作用，但对这些结果的解读应谨慎。考虑到哪些MAP可能是有益的以及如何确定任何给定患者的阈值存在不确定性，证据不足以改变临床实践，但这些结果可能会为未来的研究提供信息。

编译 罗婕 述评 杨涛     

原文：

Caleb Ing, David DeStephano, Tianheng Hu, Charles Reighard, Deven Lackraj, Andrew S Geneslaw, Caleb H Miles, Minjae Kim. Intraoperative Blood Pressure and Long-Term Neurodevelopmental Function in Children Undergoing Ambulatory Surgery. Anesth Analg. 2022 Oct 1;135(4):787-797. doi: 10.1213/ANE.0000000000005853.

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